付燕,劉經(jīng)星,王德利,王魁,王剛,楊翊

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院,十堰 442000)

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是導(dǎo)致腦損傷患者喪失勞動(dòng)能力的主要原因之一,它嚴(yán)重影響了患者及家屬的生活質(zhì)量,給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。其發(fā)病率已隨著世界人口老齡化、中風(fēng)發(fā)病的輕型化和多樣化不斷上升,成為嚴(yán)重危害老年人健康和生存質(zhì)量的常見(jiàn)病和多發(fā)病。所以關(guān)于認(rèn)知障礙臨床治療的研究也受到了越來(lái)越多的關(guān)注。VCI是認(rèn)知功能的一個(gè)特定類(lèi)型[1],它的提出主要是為了強(qiáng)調(diào)血管性因素與認(rèn)知功能損害的密切關(guān)系,從而能盡早對(duì)血管性因素進(jìn)行干預(yù)。VCI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,存在多種學(xué)說(shuō)。中醫(yī)學(xué)對(duì)VCI的認(rèn)識(shí)和治療有獨(dú)到的理論基礎(chǔ),我們以VCI的認(rèn)知改變?yōu)橥黄瓶?借鑒以往進(jìn)行的關(guān)于針刺治療改善血管性癡呆患者認(rèn)知功能的治療方法,采用“通督調(diào)髓”針刺法配合中藥治療,進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究,以評(píng)價(jià)該法對(duì)VCI患者的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的患者來(lái)源于2011年1月至2012年3月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)科和康復(fù)科門(mén)診、住院患者,共120例?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)后,采用SAS統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)將患者隨機(jī)分為3組,每組40例。3組患者性別、年齡、病程及癡呆程度及開(kāi)始治療時(shí)間方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合全國(guó)第 4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中 VCI標(biāo)準(zhǔn)[2]。②符合美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì) DSM-Ⅳ的認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],且保持癡呆 6個(gè)月以上。③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分,文盲＜17分、小學(xué)＜20分、中學(xué)以上＜24分。④臨床癡呆分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CDR)輕度(CDR=1.0)和中度(CDR=2.0);漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)[4]評(píng)分,輕度＜16分、中度17～23分、重度≥24分。⑤年齡45～80歲,男女不限,無(wú)精神病史、失語(yǔ),排除合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或凝血功能障礙者。⑥患者應(yīng)具有一定文化程度,對(duì)研究人員觀察和評(píng)價(jià)有良好的依從性。

2 治療方法

在臨床治療期間,為確保患者的健康和安全,如患者患有病例排除標(biāo)準(zhǔn)以外的基礎(chǔ)疾病,則對(duì)與本病治療無(wú)關(guān)的藥物不作特殊的限制,但不得使用血管擴(kuò)張劑、膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、吡咯烷類(lèi)藥物、抗氧化劑、雌激素等藥物。

2.1 針刺組

主穴取四神聰、百會(huì)、神庭、天柱、風(fēng)池、大椎、水溝。采用0.30 mm×40 mm毫針,患者一般采取俯前坐位或仰臥位,常規(guī)消毒后,四神聰、百會(huì)、神庭沿頭皮成 15°～30°斜刺進(jìn)帽狀腱膜下,針尖向前,左右神聰和后神聰針尖向百會(huì),進(jìn)針 0.5～1寸,行小幅度高頻率(＜90°,120轉(zhuǎn)/min)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;風(fēng)池進(jìn)針時(shí)針尖方向微向下,向鼻尖斜刺0.5～1.2寸;取大椎穴時(shí),針尖沿大椎穴下間隙向前上方緩慢刺入,當(dāng)患者有觸電感或沉重感立即將針提出;天柱穴進(jìn)針后施提插捻轉(zhuǎn)手法,使針感直達(dá)巔頂;水溝穴用雀啄手法以眼球濕潤(rùn)為度。每穴均施術(shù)1 min,每次治療30 min。每日1次,30 d為1個(gè)療程。

2.2 藥物組

口服養(yǎng)血清腦顆粒(4 g/袋,天士力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)),每次 4 g,每日 3次,飯后服用,連續(xù)治療30 d。

2.3 針?biāo)幗M

針刺和藥物方法合用,療程與前兩組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 安全性觀測(cè)

一般性檢查項(xiàng)目包括體溫、血壓、脈搏、呼吸;肝、腎功能檢查;血常規(guī)檢查。以上檢測(cè)指標(biāo)于治療前1星期內(nèi)和治療后1星期內(nèi)各檢查記錄1次。

3.1.2 療效評(píng)定

3組患者均于治療前24 h及治療后30 d分別采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)評(píng)定患者的抑郁狀態(tài),簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)定認(rèn)知功能程度,Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評(píng)定日常生活行為能力。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

治療前,3組患者HAMD、MMSE和MBI評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療30 d后,針?biāo)幗M和藥物組、針刺組各項(xiàng)評(píng)分較治療前均有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針?biāo)幗M治療后各項(xiàng)評(píng)分顯著優(yōu)于藥物組和針刺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后HAMD、MMSE和MBI評(píng)分比較(x±s,分)

3.4 安全性評(píng)價(jià)

針?biāo)幗M40例患者,在針刺治療過(guò)程中未出現(xiàn)針刺部位感染、斷針、滯針和暈針等情況。有2例患者初次服用養(yǎng)血清腦顆粒時(shí),有過(guò)惡心的反應(yīng),堅(jiān)持服用后未發(fā)生不適反應(yīng)。

4 討論

血管性認(rèn)知障礙是由于腦血管因素導(dǎo)致腦組織損害引起的癡呆綜合征,VCI患者記憶、計(jì)算、思維、定向、判斷等能力障礙,病程呈階梯樣發(fā)展,預(yù)后差,臨床文獻(xiàn)報(bào)道多半是關(guān)于血管擴(kuò)張劑、膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、吡咯烷類(lèi)藥物、抗氧化劑等藥物治療研究報(bào)道[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于七情內(nèi)傷、久病耗損、年邁體虛,而致氣、血、痰、瘀、郁等病邪為患,漸使腦髓空虛、腦髓失養(yǎng),其病位在腦。正如清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》中指出:“高年無(wú)記性者,腦髓漸空?！薄澳X為髓海,又名元神之府,水足髓充,則元神清湛而強(qiáng)記不忘矣,若火炎髓竭,則元神漸昏,未老健忘將成勞損也?！薄峨s病源流犀燭·中風(fēng)》指出:“有中風(fēng)后易忘?！痹衲松裰?腦為元神之府,神機(jī)之源,一身之主。神機(jī),記憶皆生于腦。年老體衰腎精日虧,加之中風(fēng)后痰瘀內(nèi)阻,腦髓失養(yǎng)而消減,腦髓空虛則心無(wú)所養(yǎng);精明失聰,身無(wú)所依而使理智活動(dòng)、記憶減退,而出現(xiàn)迷惑愚鈍、動(dòng)作笨拙、反應(yīng)遲鈍。

本病病位在頭,病性屬虛實(shí)夾雜,以肝腎不足氣血虧虛為本、痰瘀為標(biāo)。針對(duì)病機(jī),筆者采用醒腦開(kāi)竅、通督益智、活血化瘀方法,選取四神聰、百會(huì)、神庭、天柱、風(fēng)池、大椎、水溝等穴針刺。水溝為督脈穴,通于任脈,其分支與心相連系,人身之督任二脈,一陰一陽(yáng),猶如天地,故可以通調(diào)天地陰陽(yáng)之經(jīng)會(huì),針刺水溝穴可醒腦開(kāi)竅,調(diào)理陰陽(yáng)。風(fēng)池穴為手足少陰陽(yáng)維之會(huì),并在后項(xiàng)“通于督脈”,故針刺風(fēng)池可疏通經(jīng)絡(luò),補(bǔ)益腦髓。百會(huì)穴為督脈穴,手足少陽(yáng)、督脈、足厥陰經(jīng)俱會(huì)于此,故針刺百會(huì)可使臟腑氣血相互協(xié)調(diào),配合針刺天柱以醒腦開(kāi)竅,使升降功能恢復(fù)正常。諸穴合用能開(kāi)竅啟閉、生髓醒腦、祛痰通絡(luò)、通督益智[6]。國(guó)內(nèi)外近幾年在非藥物治療VCI方面嘗試用認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練和經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)[1],但目前關(guān)于 rTMS改善認(rèn)知功能的研究還主要停留在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段,臨床試驗(yàn)較少。再者需要大量的設(shè)備成本,相比下針刺療法更易于在基層推廣使用[7-8]。

研究表明,養(yǎng)血清腦顆粒能活血化瘀,通脈活絡(luò)。養(yǎng)血清腦顆粒是在經(jīng)典妙方四物湯的基礎(chǔ)上加以改良而成,主要成分為當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、決明子、鉤藤、雞血藤、珍珠母、夏枯草、延胡索、細(xì)辛等。藥理研究表明其能抑制血小板聚集,降低血黏度,使血流速度增快,從而改善血液循環(huán);能夠降低內(nèi)皮素和提高降鈣素基因相關(guān)肽及一氧化氮的作用,并且能夠調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)。有研究提示[9],腦血管血液動(dòng)力學(xué)異常,腦血流量減少是腦血管性癡呆(VD)形成的重要因素之一。腦組織的缺血程度與神經(jīng)細(xì)胞損害程度有關(guān),活血化瘀治療能夠明顯改善 VD患者的血液流變學(xué)指標(biāo),增加腦血流量[10],改善微循環(huán),減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷,促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)。同時(shí)活血化瘀治療能夠增加動(dòng)脈血氧分壓,給腦組織更多的氧,改善腦循環(huán)的流速,促進(jìn)腦內(nèi)DNA、RNA的生物合成,提高神經(jīng)元的存活率,維持神經(jīng)元的完整性,加快神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)[11]。另有研究表明養(yǎng)血清腦顆?？烧{(diào)整腦血管中內(nèi)皮素、一氧化氮的水平,改善血管功能,顯著增加患者的腦血流量[10],改善實(shí)驗(yàn)大鼠認(rèn)知功能障礙;通過(guò)提高內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,增加腦血管再生能力。目前治療VCI的癥狀性藥物中,膽堿酶抑制劑加蘭他敏、利凡斯的明雖然在AD患者中應(yīng)用較廣泛,但目前還沒(méi)有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)研究其在VD患者中的應(yīng)用價(jià)值[1]。國(guó)外有些神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦使用非競(jìng)爭(zhēng)性 N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體拮抗劑美金剛或鈣離子拮抗劑尼莫地平治療VD[12]。既往臨床觀察發(fā)現(xiàn)尼莫地平能明顯改善VD患者中的整體認(rèn)知功能,但是對(duì)其行為及日常生活活動(dòng)能力的提高不明顯。本次臨床觀察我們用針刺配合養(yǎng)血清腦顆粒取得良好效果,體現(xiàn)了中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì),但長(zhǎng)期治療的依從性尚需進(jìn)一步觀察。

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