歐陽泠星,潘朝霞,王劍峰,熊同學(xué),汪胤,曾瑩瑩,向冬枚,曾紅梅,陳煥新,黃壑霏

(廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院,清遠(yuǎn) 511500)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是公認(rèn)的缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,TIA通常較多進(jìn)展為腦梗死。積極治療 TIA,有效阻止其進(jìn)展對(duì)腦梗死具有重要的臨床價(jià)值。筆者自2011年7月至2012年2月,采用針刺治療TIA30例,并與藥物組進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例均為我科住院及門診患者,隨機(jī)分為針刺組和藥物組,每組30例。針刺組中男16例,女14例;年齡36～64歲,平均51歲。藥物組中男13例,女17例;年齡35～65歲,平均51歲。兩組患者性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中風(fēng)先兆診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(全國(guó)腦病協(xié)作組第二次會(huì)議通過,1993年11月制定)。①主癥為陣發(fā)性眩暈,發(fā)作性偏身麻木,短暫性言語謇澀,一過性偏身軟癱,昏厥發(fā)作,瞬時(shí)性視歧昏瞀。②次癥為頭脹痛,手指麻,健忘,筋惕肉瞤,神情呆滯,倦怠嗜臥,步履不正。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡在18歲以上或65歲以下,無肝、腎、心臟及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,無精神病患者,對(duì)阿司匹林過敏及有較嚴(yán)重的胃病者。③全部經(jīng)CT或MRI排除腦梗死、腦出血及腫瘤患者,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或納入標(biāo)準(zhǔn)者。②經(jīng)檢實(shí)有肝、腎、心臟及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者,有較嚴(yán)重胃病及對(duì)阿司匹林過敏者。③年齡在18歲以下或65歲以上,妊娠或哺乳期婦女。④經(jīng)CT或MRI證實(shí)的腦梗死、腦出血、腫瘤患者。⑤凡符合納入標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定治療,無法判斷療效,或資料不全等影響療效或安全性判斷者,進(jìn)行其他治療影響本研究者。

2 治療方法

2.1 針刺組

取十二井穴及雙側(cè)太溪、膈俞、肝俞穴。十二井穴以三棱針點(diǎn)刺出血 3～4滴,太溪直刺 0.5～0.8寸(胖者0.8寸,瘦者0.5寸),膈俞、肝俞向脊柱方向斜刺進(jìn)針 0.3～1寸(胖者 0.5～1寸,瘦者 0.3～0.5寸),4穴以輕提重按手法操作,得氣后留針30 min,中間行針2次。每日1次,30 d為1個(gè)療程。治療后隨訪半年。

2.2 藥物組

口服腸溶阿司匹林 100 mg,晚上睡前服。每日 1次,30 d為1個(gè)療程。治療后隨訪半年。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

患者于治療前后抽取血標(biāo)本,均為清晨空腹取靜脈血5 mL。①GMP-140,取血2 mL注入2%乙二胺四乙酸鈉(2%EDTANa2)的塑料試管中(1:9抗凝)。離心取上層富含血小板的血漿備檢。②血栓烷 B2(TXB2)、前列環(huán)素(PGI2),取3 mL離心(4000 r/min×10 min)后,離心后血漿備檢,備檢血漿置﹣70℃超低溫冰箱保存待檢。

ELISA法測(cè)定血漿GMP-140活性,試劑盒由深圳晶美生物制品公司提供;ELISA法測(cè)定TXB2活性,試劑盒由福建太陽生物技術(shù)公司提供;酶聯(lián)法測(cè)定血漿 PGI2活性,試劑盒由上海太陽醫(yī)學(xué)生物技術(shù)公司提供。操作嚴(yán)格按試劑盒上說明進(jìn)行。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:治療 10 d內(nèi)控制發(fā)作,半年后隨訪未出現(xiàn)TIA,亦未發(fā)生腦梗死。

有效:治療后10 d內(nèi)控制發(fā)作。半年內(nèi)隨訪雖有TIA發(fā)作,但發(fā)作次數(shù)＜2次,未發(fā)生腦梗死。

無效:治療10 d未控制發(fā)作,或發(fā)展為腦梗死。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用 t檢驗(yàn);臨床療效采用Ridit Analysis檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,針刺組總有效率為96.7%,藥物組為73.3%,兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(Ridit Analysis)有顯著性差異(u=3.810,P＜0.05)。提示針刺組療效優(yōu)于藥物組。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組治療前后血漿 GMP-140、TXB2、PGI2含量比較

由表2可見,治療前兩組血漿GMP-140、TXB2、PGI2含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組血漿 PGI2均有升高(P＜0.05,P＜0.01),GMP-140、TXB2均有下降(P＜0.05,P＜0.01);兩組治療后血漿PGI2、GMP-140和 TXB2含量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后血漿GMP-140、TXB2、PGI2含量比較 (x±s,ng/L)

4 討論

短暫性腦缺血發(fā)作是指一條或多條腦血管缺血導(dǎo)致一過性供血不足,致使供血區(qū)出現(xiàn)局灶性功能障礙,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。本病反復(fù)發(fā)作,是腦卒中,尤其是缺血性腦卒中的先兆,TIA患者(未經(jīng)治療者)中12%～35%(平均 28%)發(fā)生腦梗死[1],及早正確處理 TIA是預(yù)防腦梗死,降低梗死后病死率和致殘率的關(guān)鍵一環(huán)。因此,對(duì)TIA的研究具有重要而深遠(yuǎn)的意義。

TIA主要發(fā)病原因是腦動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生微栓塞或血流動(dòng)力學(xué)改變致末梢低灌注,血小板黏附、聚集,微栓塞形成[2]。血小板活化釋放反應(yīng)功能增強(qiáng),是TIA發(fā)生的重要機(jī)制。GMP-140是血小板a顆粒膜蛋白,是一種分子量為14000的黏附蛋白,富含有半胱氨酸,高度糖化的整合蛋白質(zhì),有研究表明血小板表面及血漿中GMP-140含量的變化是體內(nèi)血小板功能變化的特異性指標(biāo),反映體內(nèi)血小板活化程度及血栓形成傾向,是理想的血小板活化檢測(cè)指標(biāo)[3];在血小板的聚集反應(yīng)中,目前所知的體內(nèi)最強(qiáng)的促進(jìn)血小板聚集劑為 TXA2。而 PGI2是 TXA2拮抗制,它有較強(qiáng)的抑制血小板的聚集和舒張血管作用,兩者的相互平衡是人體正常血液凝固的重要內(nèi)穩(wěn)機(jī)制[4]。TXA2和 PGI2都是來源于血小板質(zhì)膜上的一對(duì)凝血與抗凝血因子, TXA2、PGI2在血漿中極不穩(wěn),很快轉(zhuǎn)為相對(duì)穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物TXB2和PGI2,所以測(cè)定TIA患者GMP-140、TXB2和PGI2血漿濃度的變化,可反映 TIA血凝狀態(tài)和血小板的活化狀況。本研究發(fā)現(xiàn)針刺和阿司匹林均可降低TIA患者的GMP-140、TXB2血漿水平和升高PGI2血漿水平,但針刺組的變化有極顯著差異。其機(jī)制可能為通過針刺穴位作用于血小板微粒體,使GMP-140、TXB2的合成和釋放減少;或是抑制了TXB2合成酶活性,使PGI內(nèi)過氧化物過多地蓄積,于是通過合成酶轉(zhuǎn)變成 PGI2增多所致,因而能擴(kuò)張血管,降低血小板活化、聚集,增加腦血供,改善局部微循環(huán)[5]。本研究結(jié)果也顯示針刺組及藥物組臨床總有效率分別為96.7%、73.3%,與GMP-140、TXB2和 PGI2血漿濃度在治療前后的變化具有一致性,它們之間達(dá)到了相互反佐的作用。本研究表明,本針刺治療方法對(duì)TIA患者GMP-140、TXB2及PGI2有肯定的影響,且效果可能較阿司匹林更佳。其原因可能是,血小板激活有 3條途徑,TXA2途徑,ADP途徑及不依賴TXA2和 ADP的第三條途徑,阿司匹林主要是通過抑制TXA2的生成來抑制血小板聚集,但不能抑制其他兩條途徑的血小板激活,故作用有限[6]。但本針刺法具體療效機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

TIA屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)的“微風(fēng)、中風(fēng)之漸、中風(fēng)先兆、小卒中、中風(fēng)先期”范疇。TIA是由于臟、腑、氣、血、陰陽失調(diào),風(fēng)、火、痰瘀互為患,其發(fā)作時(shí)雖有氣血逆亂于上,臟腑失調(diào)于下,但真氣未動(dòng),營(yíng)經(jīng)之血未凝,守臟之血暢達(dá),內(nèi)風(fēng)挾逆氣而發(fā)病,平息而病緩解,此時(shí)腦髓雖病而微,血脈雖損而小,經(jīng)絡(luò)雖傷而輕[2]。肝腎虧損為其根本,血瘀肝熱為其發(fā)病的關(guān)鍵。治療上,井穴為五腧穴之一,為十二經(jīng)脈陰陽之氣始發(fā)及交接之處,《靈樞·九針十二原》:“以上下所出為井……”,為“根”為“本”,《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》提出“病在藏者取之井”,所以取井瀉血,可使十二經(jīng)氣相通,氣血流暢,左右環(huán)周;膈俞、肝俞為足太陽膀胱經(jīng)背俞穴,為血之會(huì),而肝藏血,故刺之可補(bǔ)血、活血;太溪為足少陰經(jīng)之輸、原穴,腎主水,《靈樞·九針十二原》:“五臟有疾,當(dāng)取之于十二原”,又肝腎同源,刺太溪可益肝腎之陰。因此,十二井瀉絡(luò)放血,膈俞、肝俞及太溪針刺,可達(dá)補(bǔ)肝腎、清熱平肝、活血化瘀、通絡(luò)、接續(xù)經(jīng)氣、調(diào)和陰陽。因此,諸穴合用可起到對(duì)TIA較好的治療作用。

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