許靜,侯文光,梁艷,徐波,宗蕾

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

海洛因戒斷癥狀在臨床上可分為急性戒斷癥狀和稽延性戒斷癥狀兩大類?；有越鋽喟Y狀是在急性戒斷癥之后,出現(xiàn)的強(qiáng)度較弱但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的一組綜合征[1]。其持續(xù)時(shí)間約為15～90 d,各個(gè)稽延性戒斷癥狀不會(huì)明顯緩解。海洛因依賴者戒斷后的焦慮和抑郁情緒在脫毒后的一段時(shí)期內(nèi)長(zhǎng)期存在,是困擾阿片類藥物依賴者脫毒后的主要癥狀之一,也是復(fù)吸的重要原因之一。大量的實(shí)驗(yàn)、臨床研究報(bào)道以及我們課題組的前期研究結(jié)果表明,針刺可以改善海洛因依賴者戒斷后的焦慮和抑郁情緒。但存在選穴繁雜,且未見有對(duì)穴位間是否存在協(xié)同或拮抗效應(yīng)進(jìn)行研究的報(bào)道,故本次選取治療該病臨床報(bào)道最多的內(nèi)關(guān)穴[2-3]和我們前期研究證明有效的T5夾脊穴[4-5]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,情況如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有入選病例全部來自2011年2月至12月上海市公安局強(qiáng)制戒毒所收治的男性戒毒學(xué)員。90例患者采用隨機(jī)方法分為針刺Ⅰ組(T5夾脊穴組)30例、針刺Ⅱ組(內(nèi)關(guān)組)30例、針刺Ⅲ組(T5夾脊穴＋內(nèi)關(guān)組)30例。其中因司法方面的原因脫落11例,實(shí)際完成治療病例為79例,3組年齡、濫用時(shí)間、末周濫用劑量和次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的國(guó)際疾病分類第10版(ICD10)精神與行為障礙分類中有關(guān)阿片類藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD10)精神與行為障礙中的阿片類藥物依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)。②有使用海洛因成癮史0.5年以上,末周每日平均使用量在0.5 g以上,年齡18～60歲。③經(jīng)1星期戒斷治療后,遺留有明顯稽延性戒斷癥狀者。④尿嗎啡試驗(yàn)陰性。⑤在接受本研究期間,停止使用其他可能影響本治療評(píng)判的療法或藥物。⑥患者自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害,有血液、呼吸系統(tǒng)疾病或重度精神疾患者。②有肝病、艾滋病等傳染性疾病或嚴(yán)重外傷未痊愈者。③有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。④患有其他重大疾病且不宜針灸者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①因暈針或其他不良反應(yīng)而中止治療者。②涉及刑事案件無法繼續(xù)治療者。③因其他不可抗拒的非治療因素而中止治療者。

2 治療方法

針刺Ⅰ組取雙側(cè)T5夾脊穴,針刺Ⅱ組取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,針刺Ⅲ組取雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴＋T5夾脊穴。穴位定位按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)“腧穴名稱與定位”[7]取穴。每個(gè)穴位常規(guī)消毒后,用0.35 mm×25 mm不銹鋼管針,采用單手進(jìn)針法進(jìn)針,刺入0.5～0.8寸,要求針刺得氣,即局部有酸麻重脹感,然后留針20 min。隔日1次,每星期3次,共治療4星期,合計(jì)12次。治療操作由1名針灸專業(yè)主治醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施,在開始前對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn),規(guī)范操作。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[8],按照國(guó)際公認(rèn)方法,量化評(píng)定焦慮和抑郁情緒變化情況。

HAMA所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,0分為無癥狀;1分為癥狀輕微;2分為癥狀中等;3分為癥狀重;4分為極重。

HAMD主要項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,0分為無癥狀;1分為輕度;2分為中度;3分為重度;4分為極重度。少數(shù)項(xiàng)目,即入睡困難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀和全身癥狀采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法,0分為無癥狀;1分為輕-中度;2分為重度。一個(gè)項(xiàng)目,即性癥狀采用1～3分的3級(jí)評(píng)分法,1分為輕度;2分為重度;3分為不能肯定或該項(xiàng)對(duì)被評(píng)者不適合(不計(jì)入總分)。

分別于治療前和治療后第1星期至第4星期進(jìn)行評(píng)定,每星期評(píng)定1次,共評(píng)定5次。所有臨床量表評(píng)定人員固定,評(píng)定人員不參與臨床治療。評(píng)定前先集中培訓(xùn)1星期,評(píng)定時(shí)給予統(tǒng)一的指導(dǎo)性用語(yǔ)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSSl1.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用方差分析進(jìn)行比較,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前后HAMA評(píng)分比較

治療前各組HAMA評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05),可以認(rèn)為各組之間無差異。治療第1星期后,各組HAMA評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療第2星期后,針刺Ⅲ組HAMA評(píng)分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅱ組比較,HAMA評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療第3星期后,針刺Ⅰ組和針刺Ⅲ組HAMA評(píng)分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅲ組比較,HAMA評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療第4星期后,針刺Ⅰ組和針刺Ⅲ組HAMA評(píng)分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅲ組比較,HAMA評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。各組治療后各觀察點(diǎn)均較治療前有改善作用(P＜0.05)。詳見表1。

3.3.2 各組治療前后HAMD評(píng)分比較

治療前各組HAMD評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05),各組之間無差異。治療第1星期后,各組HAMD評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療第2星期后,針刺Ⅲ組HAMD評(píng)分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅱ組比較,HAMD評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療3星期后,針刺Ⅲ組HAMD評(píng)分顯著低于針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅱ組比較,HAMD評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后第4星期,針刺Ⅲ組HAMD評(píng)分低于針刺Ⅰ組和針刺Ⅱ組(P＜0.05);針刺Ⅰ組與針刺Ⅱ組HAMD評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。各組治療后各觀察點(diǎn)均較治療前有改善作用(P＜0.05)。詳見表2。

4 討論

中醫(yī)對(duì)海洛因致病的研究主要集中在清代,如清代吳中名醫(yī)曹仁伯所言:“自鴉片煙一行,又增一番新病矣,古無治法,今醫(yī)對(duì)癥而茫然”。鴉片性澀、熱,有大毒,歸十二經(jīng),且具有成癮性,戒斷后癥狀,主要是因吸食鴉片造成氣、血、精、津嚴(yán)重耗傷而形成。由氣血、腎水、脾陽(yáng)損傷而致“食少肉削,皮焦神憊”,由內(nèi)外津液重傷而致“口渴喜飲,胸?zé)釤╇s,愛食水果冷物”,由燥熱之性煉精為痰,壅塞腦戶,腦部虛涸,而致“動(dòng)作思慮,必失其?！盵9]。表現(xiàn)為軀體不適,焦慮、抑郁等情況。濫用者對(duì)海洛因的依賴屬于“心癮”,可以歸為“心神失?！?。大多數(shù)稽延性戒斷癥狀,如焦慮、抑郁等,都表現(xiàn)出與心之所主“神明”有密切關(guān)系,而中醫(yī)學(xué)范疇的“郁證”,恰恰可歸因于心神失養(yǎng)。心為五臟之首,控制人體精神、意識(shí)、思想、情志等心理活動(dòng),《素問·靈蘭秘典論》:“心者,君主之官也,神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也?！边@些提示我們治療海洛因依賴者稽延性戒斷后焦慮和抑郁癥狀要從“心”入手。

表1 各組治療前后HAMA評(píng)分比較 (x±s,分)

表2 各組治療前后HAMD評(píng)分比較 (x±s,分)

我們課題組在既往研究的基礎(chǔ)上,采用心俞附近的T5夾脊穴和臨床治療該病選用最多的心包經(jīng)穴位內(nèi)關(guān)作為對(duì)照,觀察針刺對(duì)海洛因依賴者稽延性戒斷后焦慮和抑郁癥狀的影響,結(jié)果顯示,在治療3～4星期后,針刺夾脊穴更能有效地改善患者的焦慮癥狀。而對(duì)于抑郁癥的改善,內(nèi)關(guān)和夾脊穴無顯著差異。兩組穴位的療效存在協(xié)同效應(yīng),即聯(lián)合針刺背部腧穴和四肢腧穴的療效優(yōu)于單獨(dú)針刺其中一個(gè)部位的腧穴[10]。對(duì)焦慮、抑郁等精神癥狀,內(nèi)關(guān)穴和夾脊穴合用,更具顯著的療效,且癥狀緩解較快,在治療2星期后療效即優(yōu)于T5夾脊穴或內(nèi)關(guān)穴。

夾脊穴為經(jīng)外奇穴,無經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬,但其定位臨近督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng),《素問·骨空論》和《靈樞·經(jīng)脈》記載此兩經(jīng)循行皆“夾脊”而過,并且都“入于腦”,彼此之間又有聯(lián)絡(luò)。該穴位于第5胸椎棘突下兩側(cè),后正中線旁開0.5寸處。同一水平左右再旁開1寸,即第5胸椎棘突下旁開1.5寸,為心俞,它是心經(jīng)原氣留止深注之處,刺之能使心經(jīng)原氣通達(dá),從而可以起到疏通心經(jīng)、安神定志的功效。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴,又是八脈交會(huì)穴之一,手厥陰心包經(jīng)起于胸中,與陰維脈相通于胃、心、胸,具有寬胸順氣、寧心安神、理氣止痛、和胃降逆的功效,《針灸甲乙經(jīng)》記載內(nèi)關(guān)可治療“心澹澹而善驚恐,心悲”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脊神經(jīng)分布來看,T5夾脊穴下布有第5或第6胸神經(jīng)后支的皮支,深層為第5胸神經(jīng)后支外側(cè)支,而支配心臟的交感神經(jīng)初級(jí)中樞在脊神經(jīng)的分布節(jié)段為C8-T10,T5夾脊穴正好處在這一區(qū)域。內(nèi)關(guān)屬于心包經(jīng),分布于心包經(jīng)循行部位的神經(jīng)與支配心臟的交感神經(jīng)初級(jí)中樞在脊神經(jīng)C8-T2節(jié)段相重合,而且它們的傳入纖維在腦干、下丘腦及大腦皮質(zhì)等高級(jí)中樞會(huì)聚[11]。故二穴均有寬胸順氣、寧心安神、改善海洛因依賴者稽延性戒斷后焦慮和抑郁癥狀的作用,且二穴在此方面具有協(xié)同效應(yīng)。

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