周明，彭楠，朱才興，石榮光，方繼紅，李令臣，李宏偉，李家玉，郭占芳

據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2002年全球有近40萬人死于跌倒[1]?，F(xiàn)我國60歲以上的老年人有1.83億，預(yù)計2020年老年人口將達到2.4億人。按現(xiàn)人口比例，每年至少有2000萬人發(fā)生2500萬次跌倒，直接醫(yī)療費用50億元人民幣以上，社會代價160億~800億元[2]。功能性步態(tài)評價(Functional Gait Assessment,FGA)是Wrisley等提出的一種關(guān)于平衡及步態(tài)的評價量表，并用于老年人跌倒篩查[3]。國外學(xué)者在前庭功能障礙、帕金森病、腦卒中患者和社區(qū)居民中進行的信度、效度檢測，均提示有較好的組間信度，可有效預(yù)測社區(qū)老年人跌倒[3-7]。本研究探討該量表對我國社區(qū)居家老年人跌倒篩查的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 應(yīng)用隨機整群抽樣方法，抽取北京市3個小區(qū)，社區(qū)內(nèi)共居住年齡75~85歲的老年人789人。

入選標準：①能獨立行走；②居住該社區(qū)2年以上；③自愿參加此項研究。排除標準：①認知障礙；②言語障礙；③聽力障礙；④深感覺障礙；⑤前庭或小腦病變及重要器官功能衰竭等病史；⑥近期骨折手術(shù)史；⑦嚴重抑郁。最終入選162人。

1.2 方法 培訓(xùn)問卷調(diào)查員，對所選社區(qū)受試者告知本次研究的目的及內(nèi)容、可能出現(xiàn)的問題。受試者了解此項研究，同意并簽署知情同意書后，應(yīng)用自行設(shè)計的問卷對所有老年人進行面對面調(diào)查，內(nèi)容包括基本情況、健康狀況、日常生活能力、2011年1月1日~12月31日間的跌倒情況。并對每位受試者進行簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)測評。最后由一名康復(fù)醫(yī)生進行Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)和FGA測試。測試過程中沒有退出者。整個測試流程見圖1。

圖1 研究對象篩選流程

FGA由10項內(nèi)容組成[3]，分別為：FGA1：水平地面步行；FGA2：改變步行速度；FGA3：步行時水平方向轉(zhuǎn)頭；FGA4：步行時垂直轉(zhuǎn)頭；FGA5：步行和轉(zhuǎn)身站住；FGA6：步行時跨過障礙物；FGA7：狹窄支撐面步行；FGA8：閉眼行走；FGA9：向后退；FGA10：上下臺階。每個項目分為0~3共4個等級，滿分30分，分數(shù)越高，提示平衡及步行能力越好。

BBS是臨床和研究中最常用的平衡評估量表，并用于老年人跌倒的篩查，滿分56分，得分越高，提示平衡功能越好[8]。

根據(jù)有無跌倒，將受試者分為跌倒組和非跌倒組，其中跌倒組70人，非跌倒組92人。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)經(jīng)整理后，應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 16.0軟件進行分析。年齡、FGA和BBS評分服從正態(tài)分布，方差齊，跌倒組和非跌倒組之間進行t檢驗；跌倒組FGA總分與BBS、FGA各項評分之間進行Pearson相關(guān)分析；以所有老年人為對象，將所有可能的切點作為閾值進行靈敏性和特異性計算，以靈敏性為縱坐標，1-特異性為橫坐標繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC曲線)，計算曲線下面積(AUC)、Youden指數(shù)，確定FGA、BBS最佳臨界值及其敏感性和特異性。

2 結(jié)果

2.1 區(qū)分效度 跌倒組和非跌倒組間年齡無顯著性差異(P=0.074)，F(xiàn)GA總分、BBS評分及FGA各項評分非跌倒組均顯著高于跌倒組(P<0.001)。

表1 跌倒組與非跌倒組年齡及評分比較

2.2 同時效度 跌倒組FGA總分與BBS評分、除FGA8(P=0.31)外FGA各項目評分均明顯正相關(guān)(P<0.01)。見表2。

2.3 ROC曲線 FGA的AUC為0.901，BBS為0.872(圖1)。

根據(jù)可能切點的敏感性和特異性計算Youden指數(shù)：

Youden指數(shù)=敏感性+特異性-1

選擇Youden指數(shù)最大切點值為預(yù)測最佳臨界值值。結(jié)果，F(xiàn)GA的預(yù)測最佳臨界值為19.5，其時敏感性為85.5%，特異性為81.2%；BBS的預(yù)測最佳臨界值為48.5，其時敏感性為78.3%，特異性為83.3%。

表2 跌倒組FGA與BBS和FGA各項目得分的相關(guān)性分析

圖2 FGA和BBS預(yù)測老年人跌倒的ROC曲線

3 討論

有研究顯示，65歲以上老年人每年跌倒發(fā)生率為28%~35%[9]，并隨著年齡的增加而增加[10]，75歲以上者為32%~42%[11]，80歲以上者為50%，其中一半以上的老年人不止1次跌倒[12]。即使在國外的一些護理之家，75歲以上的老年人平均每年跌倒發(fā)生率也達50%[13]。 跌倒已是75歲以上老年人常見死因[13]。Walker等以社區(qū)老人為研究對象對FGA進行研究，結(jié)果顯示，F(xiàn)GA組內(nèi)信度較好(ICC=0.93)，分組研究顯示，各組平均得分波動于20.8~28.9，在60~80歲之間正常得分應(yīng)大于24分[5]；受試者年齡與得分之間負相關(guān)[5]，隨著年齡增加，F(xiàn)GA總分降低，在70歲以上人群中尤為明顯[5]。由于FGA總分降低在70歲以上人群中尤為明顯，而跌倒又是75歲以上老年人常見死因，故本研究以75~85歲社區(qū)居家老年人為研究對象。

本研究顯示，F(xiàn)GA和BBS均能有效區(qū)分是否存在跌倒史，F(xiàn)GA總分與BBS評分顯著正相關(guān)。Wrisley等的研究顯示，F(xiàn)GA與特異性活動平衡自信量表(Activities-specific Balance Confidence Scale,ABC)、眩暈殘障項目(Dizziness Handicap Inventory,DHI)、眩暈癥狀感受記錄(Perception Of Dizziness Symptoms,PDS)、跌倒次數(shù)中度相關(guān)性，F(xiàn)GA與其他平衡量表具有同時效度[3]。

在FGA各項目中，F(xiàn)GA7狹窄支撐面步行、FGA8閉眼行走平均得分最低。以前曾有研究提示，隨著年齡增加，保持平衡的能力降低，身體晃動增加[3,14]，項目7得分低支持這一結(jié)果。保持平衡的能力取決于前庭覺、視覺和本體感覺3個方面[15]。對老年人來說，視覺發(fā)揮的作用更大[16]，完成閉眼行走項目非常困難。

研究顯示，BBS具有“天花板”效應(yīng)，很多存在平衡功能障礙的人，BBS評分卻很高，無法發(fā)現(xiàn)細小的功能變化[17-20]。Chiu等指出，對于眩暈和前庭功能障礙的患者，F(xiàn)GA7、FGA8、FGA9是為消除“天花板”效應(yīng)而增加的，其完成難度較大[21]。FGA總分與其多數(shù)項目之間存在正相關(guān)，表面效度良好。閉眼行走評分與總分無相關(guān)性，提示視覺在老年人平衡維持中的重要作用。

ROC曲線是根據(jù)一系列不同的二分類方式(分界值或決定閾)，以真陽性率為縱坐標，假陽性率為橫坐標繪制的曲線。在ROC曲線上，每個操作點代表特定臨界下敏感性和特異性的組合，靠近坐標圖左上方的點，為敏感性和特異性均較高的臨界值。在對同一種疾病進行兩種或兩種以上診斷方法進行比較時，可將各方法下的ROC曲線繪制到同一坐標中，越靠近左上角的ROC曲線所代表的方法越準確。亦可通過分別計算各個試驗的AUC進行比較，AUC越大，診斷價值越佳。一般認為，AUC=0.50~0.70時價值較低；0.70~0.90診斷價值中等；0.90以上診斷價值較高[22]。本研究中，F(xiàn)GA的AUC為0.901，跌倒風(fēng)險預(yù)測價值高；最佳臨界值為19.5，其診斷敏感性為85.5%，特異性為81.2%。而Wrisley等確定的臨界值為22，敏感性100%，特異性72%[4]。

BBS對跌倒預(yù)測的敏感性，文獻報道波動于55%~82%，特異性波動于87%~95%[23]。周君桂等對住院患者進行跌倒風(fēng)險的分析，結(jié)果AUC為0.65，臨界值為45分，敏感性和特異性分別為72%和40%[24]。Lajoie等報道，在臨界值為46分時，敏感性為82.5%，特異性為93%[25]。其原因考慮本研究選取的研究對象為社區(qū)健康老年人，年齡相對偏高和集中，反映了這一人群特殊的規(guī)律。

跌倒事件是可防可控的，而跌倒風(fēng)險的識別非常重要，它可以指導(dǎo)跌倒防止措施的制定，避免醫(yī)療資源的浪費。本研究顯示，兩種跌倒評估工具FGA和BBS均有較好的預(yù)測效果，能有效預(yù)測年齡在75~85歲之間社區(qū)居家老年人跌倒風(fēng)險。在此人群中使用，推薦的臨界值為FGA 19.5分，BBS 48.5分。兩種量表比較，F(xiàn)GA各項項目更接近老年人的日?；顒?，并消除了“天花板”效應(yīng)，綜合考慮敏感性和特異性，預(yù)測效果更好。

[1]Peden M,McGee K,Sharma G.The Injury Chart Book:A Graphical Overview of the Global Burden of Injuries[M].Geneva:World Health Organization,2002:43-50.

[2]李林濤,王聲涌.老年跌倒的疾病負擔(dān)與危險因素[J].中華流行病學(xué)雜志,2001,22(4):262-264.

[3]Wrisley DM,Marchetti GF,Kuharsky DK,et al.Reliability,internal consistency,and validity of data obtained with the functional gait assessment[J].Phys Ther,2004,84(10):906-918.

[4]Wrisley DM,Kumar NA.Functional gait assessment:concurrent,discriminative,and predictive validity in community-dwelling older adults[J].Phys Ther,2010,90(5):761-773.

[5]Walker ML,Austin AG,Banke GM,et al.Reference group data for the functional gait assessment[J].Phys Ther,2007,87:1468-1477.

[6]Leddy AL,Crowner BE,Earhart GM.Functional gait assessment and balance evaluation system test:reliability,validity,sensitivity,and specificity for identifying individuals with Parkinson disease who fall[J].Phys Ther,2011,91(1):102-113.

[7]Thieme H,Ritschel C,Zange C.Reliability and validity of the functional gait assessment(German version)in subacute stroke patients[J].Arch Phys Med Rehabil,2009,90(9):1565-1570.

[8]金冬梅,燕鐵斌.Berg平衡量表及其臨床應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2002,8(3):155-157.

[9]Masud T,Morris RO.Epidemiology of falls[J].Age Aging,2001,30(4):3-7.

[10]Kannas P,Parkkari J,Koskinen S,et al.Fall induced injuries and deaths among older people[J].JAMA,1999,281:1895-1899.

[11]Tinetti ME,Speechley M.Risk factors for falls among elderly persons living in the community[J].N Eng J Med,1988,319:1701-1707.

[12]Rubenstein LZ,Josephson KR,Robbins AS.Fall in the nursing home[J].Ann Intern Med,1994,121:442-451.

[13]Downton JH,Andnews K.Prevalence,characteristics and factors associated with falls among the elderly living at home[J].Aging,1991,3(3):219-228.

[14]張麗,甕長水,彭楠.老年靜態(tài)平衡功能定量測定及年齡相關(guān)性分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(3):258-261.

[15]張麗,甕長水,王秋華.前庭感覺、本體感覺及視覺功能對老年人跌倒風(fēng)險影響的因素分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2010,16(1):16-18.

[16]Reed-Jones RJ,Dorqo S,Hitchinqs MK.Vision and agility training in community dwelling older adults:incorporating visual training into programs for fall prevention[J].Gait Posture,2012,(4):585-589.

[17]Tanji H,Gruber-Baldini AL,Anderson KE,et al.A comparative study of physical performance measures in Parkinson's disease[J].Mov Disord,2008,(23):1897-1905.

[18]Boulgarides LK,McGinty SM,Willett JA,et al.Use of clinical and impairment-based tests to predict falls by community-dwelling older adults[J].Phys Ther,2003,(83):328-339.

[19]Steffen T,Seney M.Test-retest reliability and minimal detectable change on balance and ambulation tests,the 36-item short-form health survey,and the unified Parkinson disease rating scale in people with parkinsonism[J].Phys Ther,2008,(88):733-746.

[20]Blum L,Korner-Bitensky N.Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation:a systematic review[J].Phys Ther,2008,(88):559-566.

[21]Chiu YP,Fritz SL,Light KE,et al.Use of item response analysis to investigate measurement properties and clinical validity of data for the dynamic gait index[J].Phys Ther,2006,86(6):778-787.

[22]方積乾.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)與電腦實驗[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:247-251.

[23]陳君,石鳳英,李澤萍,等.預(yù)測老年人跌倒危險的平衡和步態(tài)功能性評定研究進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(9):713-715.

[24]周君桂,范建中.Morse跌倒評估量表與Berg平衡量表應(yīng)用于老年患者預(yù)測跌倒風(fēng)險的效果分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(2):130-133.

[25]Lajoie Y,Gallagher SP.Predicting falls within the elderly community:comparison of postural sway,reaction time,the Berg balance scale and the Activities-specifc Balance Cofidence(ABC)scale for comparing fallers and non-fallers[J].Arch Gerontol Geriatr,2004,(38):11-26.