嚴(yán)軍芳，劉小北

老年期阿爾茨海默病為常見(jiàn)的老年神經(jīng)精神疾病，患病率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并帶來(lái)沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。老年阿爾茨海默病患者由于各器官功能老化，機(jī)體免疫功能降低，抵抗力下降，加之生活自理能力減退或喪失、自知力喪失、因精神行為癥狀住院時(shí)間較長(zhǎng)，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群[1]。醫(yī)院感染對(duì)老年患者構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，甚至成為老年患者直接或間接的死亡原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2007年1月～2011年12月在浙江平湖市第一醫(yī)院住院的老年阿爾茨海默病患者共368例，共發(fā)生醫(yī)院感染95例。其中男性46例，女性49例；年齡62～96歲，平均(76.26±8.52)歲。

所有患者均符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)》[2]阿爾茨海默病的診斷，醫(yī)院感染符合國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院感染協(xié)調(diào)小組制定的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2 調(diào)查方法

收集老年阿爾茨海默病患者病歷檔案資料和護(hù)士交班記錄。調(diào)查其中發(fā)生醫(yī)院感染的病例情況及其可能原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)研究變量進(jìn)行等級(jí)化編碼，進(jìn)行賦值。賦值及定義見(jiàn)表1。以醫(yī)院感染發(fā)生為因變量，以文化程度等可能的影響因素為自變量，采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素Logistic分析，對(duì)單因素分析有顯著性差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。顯著性水平α=0.05。

表1 主要變量及賦值

2 結(jié)果

單因素分析顯示，老年阿爾茨海默病患者醫(yī)院感染的影響因素包括文化程度、生活自理能力、抗精神病藥物、自知力、糖尿病、飲食自理、生冷食物、病房消毒、洗手習(xí)慣、長(zhǎng)期服用抗生素、住院時(shí)間、長(zhǎng)期臥床、季節(jié)、侵入性操作、開(kāi)窗通風(fēng)和護(hù)工培訓(xùn)。見(jiàn)表2。

將這些因素為自變量進(jìn)行多因素分析，共有7個(gè)因素為引起老年阿爾茨海默病患者醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分別為生活自理能力、抗精神病藥物、自知力、長(zhǎng)期服用抗生素、長(zhǎng)期臥床、侵入性操作和開(kāi)窗通風(fēng)，其中前6個(gè)因素為危險(xiǎn)因素，開(kāi)窗通風(fēng)為保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 醫(yī)院感染相關(guān)因素

3.1.1 日常生活能力下降 老年阿爾茨海默病患者由于感知衰退、生活自理能力下降，氣溫發(fā)生改變時(shí)不知增減衣服，容易患呼吸道感染并誘發(fā)肺炎?；颊呱顭o(wú)規(guī)律及休息不足等也是誘發(fā)因素之一。

3.1.2 抗精神病藥物的應(yīng)用 老年阿爾茨海默病患者常由于精神行為癥狀障礙，需長(zhǎng)期服用改善精神癥狀的藥物；而抗精神病藥物對(duì)白細(xì)胞有不同程度的抑制，增加了感染的機(jī)會(huì)；長(zhǎng)期使用抗精神病藥物后，可發(fā)生唾液增多及咳嗽、吞咽反射減弱等副作用，易發(fā)生嗆咳，口腔分泌物或胃反流物誤吸入呼吸道，導(dǎo)致吸入性肺炎。

表2 醫(yī)院感染影響因素單因素分析

表3 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸

3.1.3 自知力缺乏 自知力[3]是指患者對(duì)其本身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，對(duì)精神科疾病臨床診斷、療效預(yù)測(cè)、預(yù)后判斷及心理治療等方面具有重要意義。老年阿爾茨海默病患者由于認(rèn)知能力差，很多無(wú)自知力，常會(huì)吃不潔食物，不食、少食、暴食、異食者多見(jiàn)，常撿掉在地上的食物食用。這些都易導(dǎo)致胃腸功能改變及胃腸道免疫能力的下降，增加了醫(yī)院感染性腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外家屬送來(lái)食物后不及時(shí)吃，食物、瓜果過(guò)期、變質(zhì)、發(fā)霉，也易導(dǎo)致感染性腹瀉。

3.1.4 抗菌藥物不合理應(yīng)用 臨床醫(yī)師不能嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和抗菌藥物使用原則，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用[4]。不合理使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)[5]，真菌大量繁殖等二次感染。

3.1.5 長(zhǎng)期臥床 部分患者長(zhǎng)期臥床，飲水少、留置導(dǎo)尿管是引起泌尿道感染的主要原因。翻身不夠或患者因精神癥狀拒絕翻身會(huì)導(dǎo)致壓瘡，并引發(fā)皮膚感染。活動(dòng)量減少，肺活量降低，易導(dǎo)致吸入性、墜積性肺炎，且長(zhǎng)期遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。

3.1.6 開(kāi)窗通風(fēng) 為醫(yī)院感染的保護(hù)性因素。通過(guò)開(kāi)窗通風(fēng)，可帶走病房?jī)?nèi)污濁空氣，增加空氣中的含氧量，提高患者免疫力?？捎行p少肺炎及流行性感冒的發(fā)生。與周東升等的研究一致[6]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 加強(qiáng)病房環(huán)境管理 病室空氣的溫度、濕度、清潔度和新鮮度與院內(nèi)感染有極其密切的關(guān)系。嚴(yán)格控制探視及陪護(hù)人員數(shù)量、謝絕有急性呼吸道感染者進(jìn)入病室，可以減少傳染源；每日專人負(fù)責(zé)定時(shí)通風(fēng)換氣，尤其在夏季，天氣炎熱，病房使用空調(diào)，很多病房忽視開(kāi)窗通風(fēng)。冬季通風(fēng)要注意保暖。隨時(shí)清理痰盂和污物袋，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，并作空氣細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)[7]。

3.2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 對(duì)于晚期臥床不起、生活不能自理、大小便失禁的患者，要特別注意壓瘡的預(yù)防。首先要保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、無(wú)渣屑；定時(shí)翻身、按摩骨突出部位，建立翻身卡；同時(shí)要保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔、干燥，便后用溫水清洗。

3.2.3 加強(qiáng)飲食護(hù)理 對(duì)于吞咽困難或上肢癱瘓不能自主進(jìn)餐者，要專人照顧進(jìn)餐。飲食上多給予半流質(zhì)、少渣、易吞咽、易消化吸收的食物。喂食喂水時(shí)應(yīng)采取坐位或半臥位，少量多次，每次半匙，免食物團(tuán)塊梗阻引起窒息?；颊呖人詴r(shí)不能喂食喂水。對(duì)吞咽障礙嚴(yán)重者應(yīng)及早采用間隔推注鼻飼管進(jìn)食。飯后保持半臥位0.5 h，并嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生誤吸及時(shí)處理。

3.2.4 藥物治療觀察 密切觀察服用抗精神病藥物后出現(xiàn)的細(xì)小變化和癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物副作用，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作適當(dāng)處理。

3.2.5 關(guān)注手衛(wèi)生 醫(yī)院感染是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)所面臨的重大難題之一，直接或間接經(jīng)手傳播病原菌而造成的感染占醫(yī)院感染的30%[8]。手部衛(wèi)生是預(yù)防獲得性感染最重要的因素。既要防止病原菌從患者傳播給醫(yī)務(wù)人員，又要防止病原菌從醫(yī)務(wù)人員傳播給患者[9]。

3.2.6 減少侵入性診治手段 對(duì)必須進(jìn)行侵入性操作的患者，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。盡量避免長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管，對(duì)于必須留置的，注意沖洗和引流。要嚴(yán)格觀察，勤換床單及清潔用具。為患者做治療護(hù)理的器械要求做到一人一用一消毒，使用過(guò)的器械物品應(yīng)及時(shí)清洗、消毒或滅菌，定期更換和保養(yǎng)?；颊叱鲈汉笞龊媒K末消毒工作，清除污染。做好對(duì)各種醫(yī)療器械尤其是侵入性器械的消毒；對(duì)患者用過(guò)的器械先用清水沖洗，定時(shí)定期消毒浸泡。

3.2.7 加強(qiáng)護(hù)理管理及護(hù)工培訓(xùn) 開(kāi)窗通風(fēng)、患者洗手等情況是醫(yī)院護(hù)理管理的因素，醫(yī)院護(hù)理部和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)具有重要的管理職責(zé)，切實(shí)規(guī)范醫(yī)院及病區(qū)的護(hù)理制度，并努力使護(hù)理流程采取臨床護(hù)理路徑，減少護(hù)理管理而導(dǎo)致的感染。護(hù)工來(lái)自家政公司，其護(hù)理、消毒、預(yù)防、洗手等知識(shí)達(dá)不到護(hù)士專業(yè)水平。目前護(hù)工數(shù)量緊缺，更導(dǎo)致護(hù)工護(hù)理質(zhì)量良莠不齊，部分護(hù)工未得到正規(guī)培訓(xùn)便上崗。護(hù)工護(hù)理知識(shí)及責(zé)任心對(duì)醫(yī)院感染影響巨大，有些醫(yī)院甚至發(fā)生一個(gè)護(hù)工感冒，導(dǎo)致病區(qū)大部分老年人都感冒。醫(yī)院要對(duì)護(hù)工進(jìn)行定期培訓(xùn)，增強(qiáng)其護(hù)理的責(zé)任心，提高預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)和技巧。

[1]周素蘭.老年期癡呆患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(4)：403-404.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001.

[3]周東升,徐銀兒,陳中鳴,等.老年人輕度認(rèn)知功能障礙患病調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2011,27(11)：1375-1377.

[4]倪語(yǔ)星.抗菌藥物的應(yīng)用與醫(yī)院感染控制[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(7)：665-667.

[5]王燕,張儉,張映華,等.腸道菌群失調(diào)性腹瀉的診斷與治療[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(21)：2875.

[6]周東升,徐銀兒,宋平,等.住院精神病人感染性腹瀉影響因素病例對(duì)照研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(13)：2833-2835.

[7]何伶俐,雷學(xué)忠.醫(yī)院感染控制新進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(3)：283-286.

[8]鞏玉秀,李六億,張朝陽(yáng).國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染管理雜志,2009,9(16)：522-538.

[9]李海霞,周東升,周亞萍.精神?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(13)：3092-3094.