曾 蕾 賀 濤 (婁底市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 婁底 417000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指患者手術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見(jiàn)于經(jīng)歷大型手術(shù)的老年患者，臨床表現(xiàn)主要有精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變以及記憶受損，這種認(rèn)知功能、獨(dú)立能力及技巧的變化稱為POCD〔1～3〕。由于手術(shù)類型和麻醉方法的不同，患者認(rèn)知功能的損害程度各有不同，POCD對(duì)患者正常生活有一定影響。本文旨在比較不同麻醉方法對(duì)非心臟疾病老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年1月在我院行擇期手術(shù)的老年患者120例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡65～85歲，平均(71.2±3.7)歲，男89例，女31例，隨機(jī)分為局麻組(48例)、硬麻組(40例)和全麻組(32例)。無(wú)明顯的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，排除有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史或服用相應(yīng)藥物者。三個(gè)組別在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室前0.5 h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。全麻組:給以0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.1 mg/kg芬太尼、3 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨，順序麻醉誘導(dǎo)，維持期需吸入1% ～2%的異氟烷，并視具體情況適時(shí)靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨。硬麻組:選擇椎管間隙穿刺，成功穿刺后，給2%利多卡因和0.33%丁卡因混合液，按照手術(shù)要求控制麻醉水平。局麻組:給0.5%利多卡因，局部浸潤(rùn)注射麻醉，總量不超過(guò)400 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)分別于術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、5 d評(píng)定患者的認(rèn)知功能。具體項(xiàng)目包括定向力(10項(xiàng))、記憶力(3項(xiàng))、注意力及計(jì)算力(5項(xiàng))、回憶(3項(xiàng))和語(yǔ)言(9項(xiàng))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后認(rèn)知功能變化的比較 全麻組術(shù)后1 d、3 d的MMSE評(píng)分與術(shù)前相比較差異顯著(P＜0.05)，與硬麻組及局麻組術(shù)后1 d、3 d結(jié)果相比差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 全麻組、硬麻組和局麻組發(fā)生POCD的比較 POCD發(fā)生率為10%(12例)，其中局麻組發(fā)生率為4.17%(2例)，硬麻組發(fā)生率為7.5%(3例)，全麻組發(fā)生率為21.88%(7例)。全麻組與其他兩組有顯著差異(P＜0.05)。

表1 各組患者手術(shù)期MMSE評(píng)分比較(±s)

表1 各組患者手術(shù)期MMSE評(píng)分比較(±s)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與全麻組比較:2)P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d局麻組 48 23.2±2.4 23.0±2.52)22.8±2.42)22.9±2.4硬麻組 40 23.0±2.3 23.0±2.42)22.9±2.62) 23.0±2.6全麻組 32 23.0±2.4 22.2±2.41)22.5±2.71)22.9±2.6

3 討論

目前臨床上對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估方法有很多種，但尚不具備標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系。MMSE具有較高的可信性和有效性，并且容易操作，對(duì)評(píng)價(jià)老年患者術(shù)后對(duì)認(rèn)知功能的影響很適用〔4〕。

POCD的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，以往的相關(guān)研究提出了一些可能與POCD發(fā)病相關(guān)的因素，主要有手術(shù)創(chuàng)傷、基礎(chǔ)疾病、年齡、術(shù)后并發(fā)癥〔5，6〕、手術(shù)類型、術(shù)前用藥的劑量、圍術(shù)期低血壓、低氧血癥以及不同麻醉藥物等〔7〕，認(rèn)為POCD的發(fā)病是由多種發(fā)病因素協(xié)同作用引發(fā)的。

全麻組患者術(shù)后全麻藥的殘留有關(guān)，殘留的麻醉藥可能改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活性，因此在全麻藥的選擇過(guò)程中，應(yīng)針對(duì)老年人的特質(zhì)選擇適合的全麻藥。研究顯示全身+硬膜外復(fù)合麻醉技術(shù)是今年來(lái)應(yīng)用廣泛的麻醉方法，一方面可減少全身麻醉藥的用量，另一方面可有效減輕術(shù)后鎮(zhèn)痛，理論上更有利于減少術(shù)后POCD的發(fā)生〔8〕。

1 李鳳林，趙志英，張永林.3種不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后急性期認(rèn)知功能影響的比較〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010;26(5):49-51.

2 Zhonghua Hu，Yangwen Ou，Kaiming Duan，et al.Inflammation:a bridge between postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer's disease〔J〕.Med Hypotheses，2010;74(4):722-4.

3 Funder KS，Steinmetz J，Rasmussen LS.Cognitive dysfunction after cardiovascular surgery〔J〕.Minerva Anestesiol，2009;75(5):329-32.

4 楊純勇，易 斌，郭 巧，陶國(guó)才.術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床評(píng)估工具進(jìn)展〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010;39(17):2319-21.

5 呂金英，周海燕.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響〔J〕. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;31(4):677-9.

6 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008;108(1):18-30.

7 黃志蓮，張旭彤，劉華程，李 軍.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;36(6):573-5.

8 潘麗峰，王東信，李 軍.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者非心臟手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2006;38(5):510-4.