胡東山 羅逸林 (瓊海市人民醫(yī)院骨科，海南 瓊海 571400)

老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多見(jiàn)于中老年患者，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道約占全身骨折的4% ～5%〔1〕。其骨折類(lèi)型復(fù)雜，一直以來(lái)是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)問(wèn)題。自2009年10月以來(lái)，我科應(yīng)用鎖定鋼板(LPHP)內(nèi)固定法治療老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例共50例，均為我院骨科2009年10月至2011年10月收治的老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，所有患者均通過(guò)X線檢查確診。其中男22例，女28例，年齡30～74〔平均(50.43±3.15)〕歲，均為閉合性新鮮骨折。骨折類(lèi)型:按國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(按AO/ASIF)分型:B2型12例，B3型10例，C2型15例，C3型13例。

1.2 治療方法 采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助掌側(cè)鎖定鋼板。以橈側(cè)腕屈肌為手術(shù)入路，沿肌腱方向進(jìn)行3～4 cm皮膚切口，從橈骨附著處剝離旋前方肌，并暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折部位，牽引骨折復(fù)位后放置掌側(cè)鎖定鋼板。先放置骨折線近心端螺釘進(jìn)行鋼板掌側(cè)支撐，透視下除關(guān)節(jié)面外確認(rèn)其他部位復(fù)位良好。通過(guò)牽引架進(jìn)行牽引，用注射針定位灌注約5 ml生理鹽水，在橈骨莖突掌側(cè)緣，即拇長(zhǎng)伸肌腱、拇短伸肌腱之間時(shí)檢查橈側(cè)橈腕關(guān)節(jié)時(shí)于1～2入路，插入出入水針頭;在Lister結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端1 cm，即橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱和指總伸肌腱之間選用2.5 mm、30°腕關(guān)節(jié)鏡自3～4入路，置入腕關(guān)節(jié)腔;在橈骨遠(yuǎn)側(cè)緣，即總伸肌腱尺側(cè)緣和小指固有伸肌腱之間檢查尺側(cè)橈腕關(guān)節(jié)時(shí)于4～5入路，或者在三角纖維軟骨遠(yuǎn)側(cè)緣，即小指固有伸肌腱與尺側(cè)腕伸肌腱之間于6 R入路，置入手術(shù)器械。運(yùn)用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔清除血腫，用抓鉗和刨削器清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂、剝脫之關(guān)節(jié)軟骨。沿橈側(cè)向尺側(cè)順序，檢查腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和軟骨等組織損傷情況。若存在腕骨及韌帶嚴(yán)重?fù)p傷者，可能需要腕中關(guān)節(jié)鏡檢查。若合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷者，可能需要下尺橈關(guān)節(jié)鏡檢查。鏡下完成關(guān)節(jié)清理后，探查橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位情況。結(jié)合牽引并利用探針，對(duì)骨折塊進(jìn)行撬撥、推壓，以及經(jīng)皮克氏針撬撥和手法復(fù)位等方法達(dá)到鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的準(zhǔn)確對(duì)位，消除骨折縫隙和“臺(tái)階”。出現(xiàn)明顯骨質(zhì)缺損的需同時(shí)行自體骨移植。透視見(jiàn)復(fù)位滿(mǎn)意后，掌側(cè)入路上入掌側(cè)鎖定螺釘或關(guān)節(jié)面下支撐桿。對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體損傷據(jù)分型行清理或修補(bǔ)縫合。對(duì)于合并舟月或月三角韌帶撕裂者視腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況行清理或修補(bǔ)手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天即開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉。3 w后加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)鍛煉。6 w后，骨痂出現(xiàn)后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，據(jù)患者恢復(fù)情況可以適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)曲掌、橈偏、旋后、旋前鍛煉。3個(gè)月后，開(kāi)始力量鍛煉，并加強(qiáng)各方向的主、被動(dòng)鍛煉。隨訪12個(gè)月，觀察患者的掌關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后采用Garland and Werley標(biāo)準(zhǔn)〔2〕評(píng)定掌關(guān)節(jié)功能結(jié)果:優(yōu)26例，良15例，中8例，差1例，優(yōu)良率為82.0%。治療后隨訪12個(gè)月，觀察患者雙側(cè)掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果顯示，3個(gè)月后雙側(cè)掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前明顯提高(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 雙側(cè)掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表1 雙側(cè)掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

與術(shù)后3個(gè)月比較:1)P＜0.05

45±10 16±5 63±15 80±18術(shù)后3個(gè)月 60±11 18±4 68±19 74±22術(shù)后6個(gè)月 62±121) 20±61) 78±251) 76±201)術(shù)后12個(gè)月 65±131) 23±51) 86±201) 78±191)時(shí)間 曲掌 橈偏 旋后 旋前術(shù)前

3 討論

老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)生率逐漸增加，橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，發(fā)生骨質(zhì)疏松后，輕微的外力即可造成嚴(yán)重粉碎性骨折，多數(shù)骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)面，致使腕關(guān)節(jié)喪失穩(wěn)定性。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用常規(guī)的外固定很難維持良好復(fù)位，常因關(guān)節(jié)面不平、橈骨遠(yuǎn)端短縮以及尺偏角、掌傾角減少等繼發(fā)腕痛和功能障礙等并發(fā)癥。老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大多數(shù)移位較輕，可通過(guò)非手術(shù)療法獲得滿(mǎn)意療效。而對(duì)于成角＞45°，骨折塊分離＞1 cm或大結(jié)節(jié)骨折移位＞0.5 cm時(shí)常需要進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。傳統(tǒng)的接骨板因鋼板與骨質(zhì)接觸面大，主要依靠骨板和骨質(zhì)之間的摩擦力對(duì)骨折起固定作用，使骨折部位周?chē)浗M織受到進(jìn)一步的損傷，使骨折端的血液循環(huán)受到破壞，從而提高了不愈合率和肱骨頭缺血壞死率。由于老年患者常伴有骨質(zhì)疏松癥狀，螺釘松動(dòng)、骨折再移位、骨折不愈合的發(fā)生率很高〔3～6〕。

LPHP與傳統(tǒng)的接骨板相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①LPHP采用解剖型設(shè)計(jì)，不需要進(jìn)行預(yù)彎塑形。②LPHP體積小，易操作，創(chuàng)傷小，減小了對(duì)軟組織的剝離與刺激。③縫合孔設(shè)計(jì)，便于骨折的復(fù)位與固定。④鎖定成角穩(wěn)定性，加強(qiáng)了對(duì)肱骨頭的支持固定，尤適合骨質(zhì)疏松會(huì)粉碎性骨折患者，有利于早期的功能鍛煉。張學(xué)東等〔7〕采用切開(kāi)復(fù)位，掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療了31例老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，療效滿(mǎn)意，未出現(xiàn)骨折不愈合、鋼板松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。俞秋瑋等〔8〕應(yīng)用LPHP對(duì)50例老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行治療，臨床療效顯著，滿(mǎn)意程度為優(yōu)的占89.3%。張文財(cái)?shù)取?，10〕應(yīng)用鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者21例，全組患者恢復(fù)優(yōu)良率為85%。

本文為應(yīng)用掌側(cè)鎖定加壓鋼板法治療老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者50例，受傷掌側(cè)的活動(dòng)度較治療前有明顯的提高。綜上所述，應(yīng)用掌側(cè)鎖定加壓鋼板法治療老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，能夠提供穩(wěn)固的固定，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效地保護(hù)血液循環(huán)，是目前治療老年橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想方法，術(shù)后癥狀改善明顯，臨床值得推廣應(yīng)用。

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