顏 政 (高密市中醫(yī)院，山東 高密 261500)

髖部骨折手術(shù)并發(fā)癥多，恢復(fù)緩慢，且90%發(fā)生于老年患者〔1〕，老年人由于合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)后急慢性疼痛更易造成炎癥反應(yīng)、代謝失衡、分泌失調(diào)等病理生理變化〔2〕，增加心腦血管事件的發(fā)生率，影響預(yù)后。因此，采取合理的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法對于老年髖部骨折患者至關(guān)重要〔3〕。本文對老年髖部骨折患者進(jìn)行股神經(jīng)阻滯與塞來昔布聯(lián)合治療，分析其鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2011年5月至2012年4月收治的160例老年髖部骨折患者，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證者、嚴(yán)重心臟病者、麻醉藥物過敏者。其中男90例(56.3%)，女 70例(43.7%)，平均年齡(69.7±6.5)歲，平均體重(51.4±11.5)kg，美國麻醉學(xué)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級。隨機(jī)分為四組，各40例。四組患者的性別、平均年齡、體重、ASA分級均無顯著性差異(P＞0.05)。材料和試劑:塞來昔布(批號:0408064;廠家:美國輝瑞)，羅哌卡因(批號:MFl833;廠家:AstraZeneca公司，瑞典);舒芬太尼(批號:060335;廠家:Impfstoffwerk Dessau Tornau公司，德國)。見表1。

表1 四組一般資料(±s)

組別 n 平均年齡(歲) 平均體重(kg)甲組40 67.1±7.3 53.2±10.6乙組 40 66.8±6.2 50.5±12.3丙組 40 71.5±7.0 51.8±11.7丁組40 72.7±5.9 50.1±11.0

1.2 方法 四組麻醉均采用脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯。甲組:術(shù)前1 h口服400 mg塞來昔布，腰麻前采用股神經(jīng)阻滯，予以20 ml 0.5%羅哌卡因，10 min后擺體位，側(cè)臥位行椎管內(nèi)麻醉以及向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充麻醉，術(shù)后1、2 h各口服200 mg塞來昔布;乙組:術(shù)前1 h口服400 mg塞來昔布，腰麻前注射0.06 μg/kg舒芬太尼，術(shù)后1、2 h各口服200 mg塞來昔布;丙組:腰麻前采用股神經(jīng)阻滯，予以20 ml 0.5%羅哌卡因，10 min后擺體位，側(cè)臥位行椎管內(nèi)麻醉以及向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充麻醉;丁組:腰麻前注射0.06 μg/kg舒芬太尼。四組患者術(shù)后采用舒芬太尼經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)72 h。

1.3 判斷和評估標(biāo)準(zhǔn) 鎮(zhèn)痛滿意度:1～4分分別為非常不滿意、不滿意、滿意和非常滿意;滿意度為滿意和非常滿意患者的百分比。分別在術(shù)后24、48、72 h記錄舒芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK法;計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛滿意度分析 甲組患者鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于其他三組(P＜0.05);乙組和丙組顯著高于丁組(P＜0.05)，乙組和丙組間比較無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 四組鎮(zhèn)痛滿意度分析(n，n=40)

2.2 舒芬太尼用量分析 甲組24 h的舒芬太尼用量顯著低于乙組(P＜0.05)，48 h和72 h的用量顯著低于丙組(P＜0.05)，24、48、72 h 的用量均顯著低于丁組(P＜0.01)。見表3。

表3 舒芬太尼用量減少分析(±s，n=40，μg)

表3 舒芬太尼用量減少分析(±s，n=40，μg)

組別24 h 48 h 72 h甲組 30±221)3) 41±302)3) 55±382)3)乙組 45±21 48±32 60±36丙組 38±18 61±28 75±32丁組58±23 81±37 94±49

3 討論

髖部骨折是高發(fā)于老年患者的常見骨折之一，隨著我國年齡結(jié)構(gòu)的老齡化，老年髖部骨折的發(fā)病率顯著升高〔4〕。由于老年患者自身機(jī)能的下降和術(shù)后患者恢復(fù)慢，無法早期自由活動等因素，大大增加了廢用綜合征的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥也使患者生活質(zhì)量大幅下降，并發(fā)心血管風(fēng)險，甚至增加死亡風(fēng)險。據(jù)報道，老年髖部骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效率顯著低于其他手術(shù)患者〔5〕，疼痛所引起的并發(fā)癥大幅增加，尤其增加呼吸抑制、應(yīng)激反應(yīng)、低氧血癥等并發(fā)癥〔6〕。因此，圍術(shù)期合理的鎮(zhèn)痛方式對于老年髖部骨折患者尤為重要。

目前圍術(shù)期鎮(zhèn)痛大多采用阿片類藥物，但阿片類藥物多年來的應(yīng)用中一直存在呼吸抑制和成癮性等不良反應(yīng)〔7〕，呼吸抑制對老年患者尤其不利;腰叢神經(jīng)阻滯雖鎮(zhèn)痛效果較好，但操作時側(cè)臥位搬動患者容易造成患者較大痛苦〔8〕;連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛不利于循環(huán)系統(tǒng)，并發(fā)癥嚴(yán)重，故近年來國內(nèi)外均推薦術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式〔9〕。股神經(jīng)阻滯操作方便、副作用少、給患者帶來的痛苦小〔10〕，同時聯(lián)用塞來昔布鎮(zhèn)痛效果好、抗炎療效確切。因此，采用二者聯(lián)合方式觀察臨床療效。

本研究結(jié)果表明，塞來昔布與股神經(jīng)阻滯聯(lián)用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，取得了良好的臨床療效;單用塞來昔布組和單用股神經(jīng)阻滯方法都能夠緩解術(shù)后疼痛，但療效并不完全，股神經(jīng)阻滯不能完全緩解疼痛和控制炎癥。

此外，本研究結(jié)果證明，塞來昔布與股神經(jīng)阻滯聯(lián)用能夠減少阿片類藥物的用量，不但增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，且能降低阿片類藥物的不良反應(yīng)，提高術(shù)后預(yù)后，取得較高滿意度和臨床療效，值得臨床推廣。

1 方秀統(tǒng)，丁立祥，陳迎春.高齡髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡原因分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(17):2531-2.

2 蘭秀夫，于騰波，孫紅振，等.建立一種新評分系統(tǒng)用于術(shù)前評估老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2010;26(3):225-30.

3 張德發(fā).老年髖部骨折術(shù)前風(fēng)險評估及圍手術(shù)期治療〔J〕.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)2009;3(6):54-5.

4 吳云峰，孫志穎，李 鋒.老年髖部骨折191例流行病學(xué)調(diào)查分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011;20(25):3136-4.

5 Freburger JK，Holmes GM，Ku LJ.Postacute rehabilitation care for hip fracture:who gets the most care〔J〕.J Am Geriatr Soc，2012;60(10):1929-35.

6 韓媛媛.高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009;18(1):91-2.

7 Barletta JF.Clinical and economic burden of opioid use for postsurgical pain:focus on ventilatory impairment and ileus〔J〕.Pharmacotherapy，2012;32(9):12-8.

8 Yadeau JT，Tedore T，Goytizolo EA，et al.Lumbar plexus blockade reduces pain after hip arthroscopy:a prospective randomized controlled trial〔J〕.Anesth Analg，2012;115(4):968-72.

9 Abdallah FW，Halpern SH，Margarido CB.Transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery performed under spinal anaesthesia?A systematic review and meta-analysis〔J〕.Br J Anaesth，2012;109(5):679-87.

10 王懷江，張大志，李世忠.連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011;90(33):2360-2.