周 琳 周畢軍 (南陽醫(yī)學高等專科學校，河南 南陽 473000)

腹股溝疝是普通外科常見病、多發(fā)病，早期癥狀不典型，一旦出現(xiàn)嵌頓，因嵌頓的腸管壞死、穿孔，可導致急性腹膜炎，甚至中毒性休克，危及生命〔1〕。腹股溝疝最有效的治療方法是手術修補，修補方式和技術各有千秋。本研究對比觀察腹膜外腹腔鏡疝氣修補術與傳統(tǒng)疝修補術治療腹股溝疝的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2012年1月我院收治的腹股溝疝患者90例，符合腹股溝疝的診斷標準〔2〕;既往無腹部手術史，無合并心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、腫瘤、免疫缺陷等嚴重疾病，排除妊娠期、哺乳期婦女;患者知情同意。按隨機數(shù)字法分為兩組，觀察組45例，男37例，女8例;年齡15～61〔平均(47.4±2.9)〕歲;病程2～29個月，平均(17.5±2.6)個月;初發(fā)39例，復發(fā)6例;斜疝40例，直疝5例。對照組45例，男39例，女6例;年齡13～61〔平均(37.6±3.2)〕歲;病程2～30個月，平均(18.5±3.6)個月;初發(fā)40例，復發(fā)5例;斜疝41例，直疝4例。兩組患者年齡、性別、病程及類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)疝修補術，硬膜外麻醉處理，基本原則是疝囊高位結扎，加強或修補腹股溝管管壁，Bassini法30例，Halsted法10例，McVay法5例。觀察組采用腹膜外腹腔鏡疝氣修補術，氣管插管全身麻醉，取腳高頭低 偏健側(cè)臥位，臍下緣做一長約2 cm弧形小切口，深達腹直肌前鞘，將腹直肌向患側(cè)牽拉，用手指在腹直肌下方進行分離，進入腹膜前間隙。在臍下2 cm水平腹直肌外側(cè)緣穿刺置入2個5 mm Trocar，由臍下皮膚切口放入10 mm Trocar，建立氣腹，并用鏡身分離恥骨后間隙及腹股溝后間隙。在腔鏡直視下游離疝囊，疝囊內(nèi)翻入腹腔內(nèi)或用套扎線將疝囊頸結扎，如疝囊完全進入陰囊，則無需完全分出疝囊，可在頸部結扎疝囊，并切斷，遠端曠置。將15 cm×12 cm補片卷曲，從套管鞘內(nèi)放入覆蓋全部恥骨肌孔，上緣超過腹橫肌的弓狀下緣，下界能蓋住易發(fā)股疝的股管內(nèi)口。拔除套管，緩慢解除氣腹，使腹膜自然回復壓迫固定補片。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、離床活動時間、住院時間，采用視覺模擬評分法〔3〕(VAS法)評估兩組患者術后1、3 d的疼痛程度，出院后均定期門診或電話隨訪，記錄血腫、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況及復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者均按計劃順利完成手術，無中轉(zhuǎn)其他術式者。觀察組手術時間、術中出血量、離床活動時間、住院時間均明顯短于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 n 手術時間(min)術中出血量(ml)離床活動時間(h)住院時間(d)觀察組 45 48.7±12.81)23.7±4.71)31.7±7.81) 6.7±1.81)對照組45 63.6±10.2 45.9±6.8 15.9±3.5 8.9±3.5

2.2 兩組術后VAS評分比較 觀察組術后1、3 d的VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較(±s)

表2 兩組術后VAS評分比較(±s)

組別 n 1 d 3 d觀察組 45 3.7±0.6 2.6±1.51)對照組45 4.8±0.4 3.6±1.3

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組血腫1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2/45);對照組切口感染2例，血腫3例，尿潴留3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%(5/45)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。

2.4 兩組患者復發(fā)率比較 兩組患者術后隨訪6～18個月，觀察組無1例復發(fā)，對照組復發(fā)6例，觀察組復發(fā)率顯著低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腹股溝疝是由于腹壁薄弱而導致腹腔內(nèi)組織從薄弱處突出而致，傳統(tǒng)修補術基本原則是疝囊高位結扎，加強或修補腹股溝管管壁，即將不同結構的解剖層次強行縫合在一起，縫合張力大，創(chuàng)傷大，術后手術部位有牽拉、疼痛感，不利于愈合，復發(fā)率也較高〔4，5〕。因此，傳統(tǒng)修補術不符合解剖生理特點及外科手術原則，并不是理想的治療方法。

隨著人們對腹股溝疝發(fā)病的解剖機理研究的不斷深入，尤其是解剖上恥骨肌孔概念的建立〔6〕，以及腹腔鏡技術和疝修補材料的快速發(fā)展，為腹股溝疝手術方式的改進提供了理論依據(jù)和實踐基礎。腹膜外腹腔鏡疝氣修補術是經(jīng)臍下緣切口進入腹膜前區(qū)域到達下腹壁的后方以及髂血管的前方，這個區(qū)域是腹股溝疝發(fā)生的初始部位，使用大網(wǎng)片對其進行廣泛修補，從而有效治愈腹股溝疝〔7〕。腹膜外腹腔鏡疝氣修補術并不進入腹腔，而在腹膜前間隙進行修補，不需釘槍固定，不受腹股溝管條件的影響，故具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低的優(yōu)點，對復發(fā)疝、巨大疝、老年人疝以及雙側(cè)疝修補的優(yōu)勢尤為明顯，已在國外普遍開展〔8，9〕。但因其對技術設備要求較高，需全身麻醉，操作復雜，掌握難度大，目前國內(nèi)開展較少。本研究結果進一步證實了與傳統(tǒng)修補術比較，腹膜外腹腔鏡疝氣修補術治療腹股溝疝的優(yōu)勢。

綜上所述，建立良好的腹膜外間隙是腹膜外腹腔鏡疝氣修補術成功的關鍵，操作時應充分游離腹膜前間隙，在分離腹股溝區(qū)腹膜外間隙時，要顯露和識別重要解剖標志，放置合適的補片，正確固定補片，避免神經(jīng)血管損傷和術后復發(fā)〔10〕。盡管腹腔鏡手術復雜，對術者的腹腔鏡手術技巧掌握的熟練程度要求較高，相信隨著微創(chuàng)觀念的深入，腹腔鏡手術技術的日益完善和醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，必將有廣闊的臨床應用前景。

1 吳在德，吳肇漢.外科學〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:411.

2 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)〔J〕.中華外科雜志，2004;42(14):834-5.

3 付蓮英，段淑云，萬水珍.視覺模擬評分法在病人滿意度調(diào)查中的應用〔J〕.中國護理管理，2008;8(9):68-9.

4 陳 杰.實用疝外科手術技巧〔M〕.北京:北京科學技術出版社，2008:176.

5 暴福生，宮鳳英，王志強.腹股溝疝的治療進展〔J〕.中國傷殘醫(yī)學，2011;19(1):143-4.

6 Paajanen H，Scheinin T，Viconen J.Commentary:nationwide analysis of complications related to inguinal hernia surgery in Finland:a 5 year register study of 55，000 operations〔J〕，2010;199(6):746-51.

7 吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:977.

8 伍 波，樊友本，郭伯敏，等.無釘合完全腹膜外腹腔鏡疝修補術46例報告〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2010;16(8):843-6.

9 陳 雙，楊 斌，江志鵬，等.歐洲疝學會《成人腹股溝疝治療指南》的解讀〔J〕.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2011;5(2):571-5.

10 李建文.腹腔鏡腹股溝疝修補術的技術要點〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;15(8):567-71.