樊清波 張慧峰 李 瑋 李 敏 秦秉玉 (河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見急癥，重癥患者常存在不同程度意識障礙，且并發(fā)癥多，預(yù)后差。由于溶栓時(shí)間窗和其他溶栓禁忌證的限制，臨床可行溶栓治療的患者較少。而納洛酮作為一種人工合成的競爭性阿片受體拮抗劑，早在1981年就被報(bào)道靜脈注射后能夠有效改善腦梗死患者的神經(jīng)功能〔1〕。近幾年研究報(bào)道，早期應(yīng)用納洛酮對降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、改善腦代謝、促進(jìn)意識恢復(fù)有較好的療效，但對其應(yīng)用劑量國內(nèi)外尚有爭議〔2，3〕。本研究就采用大劑量納洛酮治療老年急性重癥腦梗死的臨床療效進(jìn)行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年9月至2011年9月于我院重癥醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科住院治療的63例老年急性重癥前循環(huán)腦梗死患者為研究對象，所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評定辦法，并符合以下標(biāo)準(zhǔn):①CT或MRI確診為前循環(huán)腦梗死;②首次發(fā)病或此次癥狀與既往顱內(nèi)病灶無關(guān);③均于發(fā)病24 h內(nèi)入院并接受治療;④入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(GCS)為6～12分或美國國立衛(wèi)生生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)＞20分;⑤有明確動脈硬化病史或證據(jù)，病因考慮為動脈硬化。同時(shí)排除合并腦出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、動脈畸形及血液系統(tǒng)疾病等。隨機(jī)分為納洛酮組31例，男18例，女13例，年齡55～74〔平均(64.5±8.6)〕歲;對照組32例，男19例，女13例，年齡56～78〔平均(67.7±8.3)〕歲。兩組一般資料經(jīng)Logistic回歸分析后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均于發(fā)病24 h內(nèi)給予基礎(chǔ)治療，參照《中國腦血管病防治指南》控制危險(xiǎn)因素，防治并發(fā)癥，據(jù)病情需要使用抗血小板聚集、脫水等藥物治療。對照組于基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予燈盞細(xì)辛注射液30 ml稀釋后靜脈滴注1次/d;納洛酮組在上述治療基礎(chǔ)上將納洛酮10 mg稀釋于500 ml生理鹽水中，輸液泵維持18～24 h，7 d后減至2 mg，用法同上，再維持治療7 d。兩組均不用溶栓、降纖、抗凝及醒腦藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前兩組患者GCS和NIHSS評分，治療第2、5、7天 GCS，治療第7、14天 NIHSS評分，并記錄治療過程中納洛酮組出現(xiàn)的不良反應(yīng)，監(jiān)測兩組用藥前后血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足要求后兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中，納洛酮組31例中死亡1例(男，76歲，肺部感染較重，家屬拒絕氣管切開)，對照組32例中死亡2例(例1，男，74歲，嗜煙多年，入院發(fā)現(xiàn)肺癌，放棄治療，例2，女，79歲，合并心衰)，3例死亡病例均未納入統(tǒng)計(jì)。

2.1 大劑量納洛酮對重癥前循環(huán)腦梗死患者GCS影響 治療前兩組患者GCS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療第2、5、7天時(shí)納洛酮組GCS較對照組升高明顯，治療各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GCS(± s，n=30)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GCS(± s，n=30)

與對照組比較:1)P＜0.05

組別 治療前 治療第2天 治療第5天 治療第7天納洛酮組 6.43±1.14 13.00±0.831)13.80±0.761)14.23±0.821)對照組6.80±1.24 10.66±1.52 11.57±1.13 13.03±0.72

2.2 大劑量納洛酮對重癥前循環(huán)腦梗死患者NIHSS影響 治療前兩組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療第7、14天時(shí)納洛酮組NIHSS評分較對照組減低，治療各時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分(± s，n=30)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分(± s，n=30)

組別 治療前 治療第7天 治療第14天納洛酮組 24.70±1.51 15.16±1.081) 8.37±0.811)對照組23.80±1.34 18.16±1.36 12.50±1.74

2.3 不良事件 納洛酮組30例中6例于治療初出現(xiàn)輕度血壓增高、煩躁、惡心、嘔吐，對癥處理后消失，用藥結(jié)束后未再出現(xiàn)類似癥狀。治療14 d后，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)等生化檢查與入院時(shí)比較均未見明顯不良變化。

3 討論

重癥前循環(huán)腦梗死患者常因梗死面積大而出現(xiàn)不同程度意識障礙，適合溶栓治療的病例較少，臨床治療缺乏特異性藥物。而且重癥腦梗死患者大腦處于應(yīng)激狀態(tài)，缺血刺激下丘腦垂體前葉釋放大量內(nèi)源性阿片物質(zhì)(β-EP)，其不僅具有直接細(xì)胞毒性作用，抑制神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)通路和神經(jīng)元電生理活性，還可降低腦缺血區(qū)血流量，促進(jìn)缺血性腦水腫和繼發(fā)性腦損傷的形成和發(fā)展，抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和生命中樞〔4〕。鹽酸納洛酮作為一種人工合成的非特異性阿片受體阻斷劑可迅速通過血腦屏障，競爭性阻斷β-EP與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及下丘腦垂體等部位的阿片受體結(jié)合，減少內(nèi)源性阿片肽對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制〔5〕，維持腦灌注壓，阻斷意識障礙進(jìn)一步發(fā)展，并能增加缺血區(qū)血流量，調(diào)節(jié)腦代謝，改善微循環(huán)，減少自由基損傷，減輕再灌注后腦損傷及腦水腫〔6〕;并能阻止Ca2+內(nèi)流，防止脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)缺血性神經(jīng)元和神經(jīng)功能恢復(fù)〔7〕。

本研究所選病例為老年重癥腦梗死患者，均存在不同程度意識障礙(GCS為6～12分或NIHSS評分＞20分)，由于腦梗死后腦水腫和繼發(fā)性腦損傷多于發(fā)病后第3～5天達(dá)高峰，所以本文應(yīng)用大劑量納洛酮(10 mg)短療程治療7 d，隨后常規(guī)劑量2 mg再維持1 w，結(jié)果顯示，治療第2、5、7天時(shí)納洛酮組GCS較對照組明顯升高，治療第7、14天時(shí)NIHSS評分較對照組明顯減低，說明納洛酮組意識障礙程度較對照組減輕，清醒時(shí)間提前，神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。

此外，在治療過程中，納洛酮組中個(gè)別患者治療初出現(xiàn)輕度血壓增高、煩躁、惡心、嘔吐，對癥處理后均消失，用藥結(jié)束后未再出現(xiàn)。治療14 d后，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)等生化檢查，與入院時(shí)比較均未見明顯不良變化。

本研究表明，對臨床中不宜溶栓或失去溶栓機(jī)會的老年急性重癥腦梗死患者，特別是伴有意識障礙的，可在重癥監(jiān)護(hù)下給予大劑量納洛酮治療，療效確切，不良反應(yīng)少，安全性高。

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2 但 煒，唐文淵，劉福英，等.應(yīng)用腦電圖絕對功率值變化評估不同劑量納洛酮干預(yù)顱腦損傷患者的效應(yīng)〔J〕.中國臨床康復(fù)，2005;9(13):192-3.

3 董旭南，孫 禾，米 娜，等.納洛酮治療腦梗死的系統(tǒng)評價(jià)〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007;27(16):1290-3.

4 盛寶英，陸曉紅，王志群，等.腦梗死患者血漿β-內(nèi)啡肽強(qiáng)啡肽A1-13含量及納洛酮保護(hù)作用研究〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2004;24(2):142-3.

5 Chen CJ，Cheng FC，Liao SL，et al.Effects of naloxone on lactate，pyuvate metabolism and antioxidant enzyme activity in rat cerebral ischemia/reperfusion〔J〕.Neurosci Lett，2000;287(2):113-6.

6 魚桂芳，劉秋杰，劉 暉，等.納洛酮治療急性腦梗死的臨床研究〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2000;20(3):190.

7 張金海，王 想，盤 峰.鹽酸納洛酮治療腦出血意識障礙49例療效觀察〔J〕.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2003;6(5):68.