王連艷，沈翠珍，陸春桃

（1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護理系，四川綿陽621000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，杭州310053）

老年癡呆癥以認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)，患者大多近期記憶嚴(yán)重受損，而遠(yuǎn)期記憶特別是與個人相關(guān)的還有所保留。生活故事療法是在衛(wèi)生保健服務(wù)中，讓人們談?wù)撈渖罱?jīng)歷的一種傳記方式［1］，可促進個人思考，延緩記憶衰退［2］。本文旨在探討運用生活故事書（life story book，LSB）激發(fā)老年癡呆患者回憶經(jīng)歷、講述故事，以遏制其認(rèn)知障礙惡化的效果，進而為護理干預(yù)找尋簡便可行的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6～11月入住杭州市3所醫(yī)院和1所養(yǎng)老院的輕、中度阿爾茨海默病，血管性癡呆或混合性癡呆患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國精神病協(xié)會1994年制定的DSM－Ⅳ－R或 WHO國際疾病分類（ICD－10）的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)精神或神經(jīng)病學(xué)專科醫(yī)生確診；（2）年齡大于60歲；（3）臨床癡呆評定表得分為1分或2分；（4）簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）初評得分大于或等于10分；（5）有一定語言交流能力及視聽功能；（6）接受常規(guī)藥物治療，病情穩(wěn)定，無其他臟器嚴(yán)重疾病。共納入58例，隨機分為干預(yù)組和對照組，各29例。干預(yù)組平均（83.0±6.91）歲，對照組（82.4±6.84）歲。兩組的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、親屬探訪、興趣愛好、經(jīng)濟狀況、自理能力等社會人口學(xué)資料，和共患慢性疾病、癡呆類型、程度、確診時間及藥物治療等健康狀況資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)工具 LSB通過文獻回顧、患者訪談和專家咨詢3步編成，共分8個主題，涉及40個生活情境，包含45組彩色圖文。LSB的回憶觸發(fā)作用與老年癡呆癥患者的文化程度、興趣愛好、溝通意愿和參與程度呈正相關(guān)。老年癡呆LSB為自編。

1.2.2 干預(yù)方法 在兩組均接受常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上，以LSB為工具，對干預(yù)組實施一對一生活故事干預(yù)（life story intervention，LSI），每周1次，約30～45min，連續(xù)8周，隨訪4周。每次干預(yù)分4環(huán)節(jié)：（1）干預(yù)實施前，由護士評估患者的身心情況，如情緒、體能等，判斷其是否適宜干預(yù)；（2）護患共談一些能拉近關(guān)系的話題，以激起患者的交談興趣；（3）護士引導(dǎo)患者視閱LSB內(nèi)相關(guān)圖文，鼓勵其回憶人生中與之相關(guān)的經(jīng)歷，耐心傾聽，積極回應(yīng)，強化患者的愉快體驗；（4）小結(jié)本次回憶的主題內(nèi)容，表達對患者經(jīng)歷的興趣，說明下次準(zhǔn)備分享的主題。

1.2.3 測評指標(biāo) 用自編的“老年癡呆基本情況信息表”收集患者的社會人口學(xué)與基本健康狀況等方面的資料。用中文版MMSE于基線、8周、12周對兩組患者的認(rèn)知功能各測評1次。MMSE由學(xué)者于1975年編制。它既是目前運用廣泛的認(rèn)知篩查量表，也是評價臨床藥物治療和心理干預(yù)效果的主要工具，由定向力、記憶力、注意與計算力、回憶力、語言功能和視空間覺6個維度19個條目組成。共30分，測評需時5～10min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件處理。分類資料采用χ2檢驗。計量資料用±s表示，若呈正態(tài)分布且方差齊，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用重復(fù)測試方差分析；若不符，則組間比較用 Mann－whitney U 檢驗，組內(nèi)比較用Friedman檢驗和Wilcoxon檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者認(rèn)知得分的組間比較 干預(yù)前，兩組患者MMSE總分及各維度得分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；8周后，干預(yù)組的MMSE總分及其定向力、記憶力、回憶力和語言功能4個維度的得分顯著高于對照組（P＜0.05）；12周后，除注意與計算力外，干預(yù)組MMSE其余各項與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

2.2 兩組患者認(rèn)知得分的組內(nèi)比較 干預(yù)組MMSE總分及其定向力和語言功能得分的3次測評比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3項指標(biāo)在8周的得分均高于基線；在12周，定向力得分明顯低于8周，并向基線水平回落，而MMSE總分和語言功能得分仍高于基線。對照組定向力得分，在12周顯著低于基線和8周時水平。見表3、4。

表1 兩組患者MMSE總分及各維度得分的基線比較（±s，分，n＝29）

表1 兩組患者MMSE總分及各維度得分的基線比較（±s，分，n＝29）

＊：為t檢驗。

1±1.16 0.03±0.18 16.37±5.50對照組 3.96±2.58 2.00±0.65 1.20±1.34 1.03±1.08 6.68±0.89 0.00±0.00 14.89±4.80 Z／t 1.44 －1.82 －0.20 －1.11 －1.24 －1.00 1.09＊P 0.15＊組別 定向力 記憶力 注意與計算 回憶力 語言功能 視空間覺 總分干預(yù)組 5.03±3.02 2.41±0.73 1.20±1.31 1.37±1.20 6.3 0.06 0.83 0.26 0.21 0.31 0.27

表2 干預(yù)后兩組患者MMSE總分及各維度得分的組間比較（±s，分）

表2 干預(yù)后兩組患者MMSE總分及各維度得分的組間比較（±s，分）

＊：為t檢驗。

8周12周項目t P定向力 6.41±2.79 4.03±2.85 －3.00 0.00 5.51±2.91 3.1干預(yù)組 對照組 Z／t P 干預(yù)組 對照組 Z／3±2.82 －3.25 0.00記憶力 2.55±0.50 2.06±0.75 －2.57 0.01 2.75±0.43 2.27±0.70 －2.84 0.00注意與計算 1.79±1.49 1.06±1.16 －1.92 0.05 1.58±1.42 1.17±1.22 －1.12 0.26回憶力 1.68±1.28 1.00±1.03 －2.18 0.02 1.44±1.08 0.89±0.93 －1.96 0.04語言功能 7.65±0.61 6.79±1.23 －3.15 0.00 7.44±0.94 6.75±1.12 －2.46 0.01視空間覺 0.06±0.25 0.00±0.00 －1.42 0.15 0.13±0.35 0.00±0.00 －2.05 0.04總分 20.17±5.44 14.96±5.30 3.68＊ 0.00 18.89±5.29 14.24±5.13 3.39＊0.00

表3 兩組患者MMSE總分及各維度3次測評的組內(nèi)比較（n＝29）

表4 兩組患者MMSE總分、定向力和語言功能得分在不同時點的兩兩比較（n＝29）

3 討 論

國外研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)的所有部分都具有學(xué)習(xí)和記憶所需的可塑性，書籍閱讀和記憶談?wù)摰扔欣谶@種可塑性的發(fā)揮與增強［3－4］。國內(nèi)黃俊山等［5］以老照片喚醒療法有效改善了老年期癡呆患者的記憶。本研究發(fā)現(xiàn)，LSI能改善老年癡呆癥患者的認(rèn)知功能。

3.1 LSI對改善患者的語言功能有顯著效果 本研究顯示，LSI的作用主要為：干預(yù)后患者的定向力、記憶力、回憶力和語言功能有明顯改善，干預(yù)組的定向力和語言功能得分，顯著高于對照組、干預(yù)前。特別是干預(yù)組患者的語言功能12周后仍能保持8周時的水平。Yumiko等［6］和Barbara等［7］一致認(rèn)為，當(dāng)患者的語言功能得到改善時，其記憶和整體認(rèn)知功能也會得到鍛煉和提高。本研究通過激發(fā)患者思考和講述，鍛煉了患者的內(nèi)部語言組織力和外部語言表達力，從而改善了患者的認(rèn)知。

3.2 LSI對患者注意與計算力的作用尚需探討 劉梅等［8］采用3R療法對血管性癡呆患者實施干預(yù)，實驗組的注意與計算力得分，干預(yù)前、后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究未獲得類似結(jié)果。可能是：（1）劉梅等［8］使用了3種方法，本研究僅關(guān)注回憶的效用；（2）劉梅等［8］的研究僅針對血管性癡呆患者，本研究包括了多類患者；（3）本研究致力于強化患者的正性體驗，數(shù)字計算這類可使患者受挫的活動未納入干預(yù)。因此，其機制尚需深入探討。

3.3 患者視空間覺得分差異是LSI的霍桑效應(yīng) 本研究表明，在12周患者的視空間覺測評得分，干預(yù)組高于對照組（P＜0.05）。這并非本干預(yù)的直接效果，而是有效干預(yù)后的霍桑效應(yīng)，即受到額外關(guān)注后所引起的行為積極化［9］。本研究揚棄了霍桑實驗的“訪談”形式，使被干預(yù)者覺得自己是被特別關(guān)心的對象而非特殊個體，在完成預(yù)設(shè)任務(wù)時，比對照組更配合，更堅持。

3.4 LSI效果的保持有賴于干預(yù)活動的持續(xù)進行 Claudia等［10］已注意到回憶治療效果的短保持性。本研究中，干預(yù)組MMSE總分及定向力得分在12周明顯低于8周，進一步證實了這一點。至于LSI的療效，需間隔多長時間予以強化，該如何進行強化等問題，均值得繼續(xù)探討。

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