程科萍，孔慶芳，張徐軍，李家瑋，王長嫻

（東南大學(xué)：1.附屬中大醫(yī)院感染管理科；2.公共衛(wèi)生學(xué)院流行病教研室，南京210009）

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是急危重癥患者進(jìn)行治療和護理的場所。開展ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測，及時分析醫(yī)院感染發(fā)生的原因，對有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率和病死率有重要作用?，F(xiàn)對本院2011年1～12月綜合性ICU住院患者與使用呼吸機、泌尿道插管和動靜脈插管相關(guān)的醫(yī)院感染進(jìn)行了目標(biāo)監(jiān)測，ICU目標(biāo)性監(jiān)測能準(zhǔn)確、實時地了解醫(yī)院感染狀況，及時尋找感染的相關(guān)因素，能有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～12月某三級教學(xué)醫(yī)院綜合性ICU發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者256例為研究對象，其中，男160例，女96例；年齡7～98歲，中位年齡（64.5±1.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 采用目標(biāo)性監(jiān)測方法［1］，由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天對ICU患者進(jìn)行監(jiān)測，對轉(zhuǎn)出ICU隨診48h內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的患者，填寫根據(jù)民科軟件設(shè)置的ICU患者目標(biāo)性監(jiān)測登記表，并填寫ICU患者日志，每周對患者進(jìn)行臨床病情等級評定；用患者平均病情嚴(yán)重程度（average severity of illness score，ASIS）調(diào)整法調(diào)整日醫(yī)院感染發(fā)病率［2］，同時對使用呼吸機、動靜脈插管和置導(dǎo)尿管3種侵入性操作者相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行計算。

1.2.2 計算方法 感染率＝感染患者數(shù)（感染例次數(shù)）÷處在危險中的患者×100%；日感染率＝感染患者數(shù)（感染例次數(shù)）÷住ICU天數(shù)×1 000‰；器械相關(guān)感染率＝使用某器械的感染患者數(shù)÷使用器械的總天數(shù)×1 000‰。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

醫(yī)院感染以血液系統(tǒng)（32.95%）和下呼吸道（31.82%）為主，其次是泌尿道（21.59%）和手術(shù)切口（7.95%）。其中，呼吸機相關(guān)肺炎9例，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染12例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染24例。ICU患者相關(guān)器械留置時間、留置率及導(dǎo)管相關(guān)感染率見表1。留置中心靜脈導(dǎo)管的患者隨著留置時間的延長感染率增加（χ2＝14.37，P＜0.05），見表2。369例次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素的分析見表3。

表1 ICU患者相關(guān)器械留置時間、留置率及導(dǎo)管相關(guān)感染率

表2 ICU患者369例次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染留置時間情況

表3 369例次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素分析

續(xù)表3 369例次中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素分析

3 討 論

ICU患者多為重癥患者，伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭，同時接受大量抗菌藥物、激素和各種侵入性操作，免疫功能差，極易發(fā)生醫(yī)院感染［3－4］。ICU患者醫(yī)院感染率高，開展目標(biāo)性監(jiān)測，可使醫(yī)院感染管理人員與醫(yī)生、護士共同對患者進(jìn)行監(jiān)控，對感染原因進(jìn)行分析，采取有效預(yù)防措施，規(guī)范醫(yī)生的診療程序、護士的操作規(guī)程，達(dá)到有效預(yù)防和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

本次調(diào)查中的綜合性ICU呼吸機相關(guān)肺部感染的日感染率（3.92‰）和留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道日感染率（3.08‰）均低于同類研究結(jié)果［5］，但是中心靜脈插管相關(guān)血流日感染率（9.63‰）高于張莉莉等［5］的研究。應(yīng)加強對ICU患者侵入性操作的管理和護理干預(yù)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強消毒滅菌處理，盡量減少ICU侵入性操作，減少損傷，以控制細(xì)菌的侵入和防止細(xì)菌在ICU內(nèi)部的傳播。

器械留置率和器械相關(guān)感染率是衡量侵入性操作造成醫(yī)院感染外來因素危險大小和反映器械使用日發(fā)生相應(yīng)感染的概率大小的評價方法，可以在一定程度上反映患者自身對某種感染因素的易患性和評價某一侵入性操作引起醫(yī)院感染的可能性大?。?］。本次調(diào)查結(jié)果表明，尿管留置率為64.08%，呼吸機留置率為37.78%，動靜脈導(dǎo)管留置率為48.89%。進(jìn)一步研究表明，長期留置導(dǎo)管、反復(fù)插管、長期使用抗生素、留置多腔導(dǎo)管及經(jīng)股靜脈置管是引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染（catheter related infection，CRI）的高危因素。

臨床上使用中心靜脈導(dǎo)管較廣泛，本次調(diào)查導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）的例次感染率為9.63／1 000個導(dǎo)管日，ICU患者靜脈置管后存在著較高的感染危險性。本組資料還提示，留置7d以上的靜脈導(dǎo)管，其CRBSI的發(fā)生率明顯增高，尤其是3～4周的感染發(fā)生率居首位。這與以往的研究結(jié)果相符合［7］。除非絕對需要靜脈導(dǎo)管，否則越早拔除感染發(fā)生率越低。導(dǎo)管留置時間以7d左右為佳，最好不超過10d。

有報道提出ICU最多見的感染是機械通氣相關(guān)的肺部感染、創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的腹腔感染和靜脈置管相關(guān)的菌血癥［8］。本調(diào)查監(jiān)測結(jié)果顯示，中心靜脈血流相關(guān)感染和下呼吸道是ICU患者感染發(fā)生最主要的部位，其次為泌尿道及手術(shù)切口感染。主要與口咽部定植菌誤吸、患者病情危重、長期臥床、使用呼吸機細(xì)菌污染的積液存在，所引起的呼吸機相關(guān)性肺炎有關(guān)［9］。平時應(yīng)嚴(yán)格遵守引流管、各種導(dǎo)管的護理操作規(guī)程。

本研究CRI患者中，鎖骨下靜脈穿刺部位置管感染率略低于股靜脈及頸內(nèi)靜脈，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ICU患者應(yīng)選擇易于固定、感染率低的鎖骨下靜脈作為穿刺點，盡量避免穿刺頸內(nèi)靜脈和股靜脈，以降低CRI發(fā)生率。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)在頸內(nèi)靜脈部位穿刺的患者比較多，可能與臨床醫(yī)務(wù)人員有時會以自己平時的醫(yī)療行為習(xí)慣為主，也可能與后期導(dǎo)管維護好有關(guān)，這也提示平時應(yīng)該多加宣傳和監(jiān)管。多腔導(dǎo)管的應(yīng)用，會增加感染CRI的危險性，應(yīng)用多腔導(dǎo)管可增加每一腔的感染機會。本研究表明，雙腔導(dǎo)管其發(fā)生CRI的概率高于單腔，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。深靜脈置管時，選擇導(dǎo)管表面有抗菌藥物及抗菌劑涂層且?guī)в锌咕鷦┮r套的鍍銀導(dǎo)管，但不主張使用抗感染導(dǎo)管。

綜上所述，應(yīng)提高醫(yī)護人員對侵入性操作感染危重性的認(rèn)識，進(jìn)行侵入性操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，加強相關(guān)醫(yī)療器械的消毒，在病情允許情況下盡可能縮短導(dǎo)管的留置時間，以降低侵入性相關(guān)操作的感染率，確保醫(yī)療和患者的安全。

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