朱輝玲

盆腔膿腫主要是指病原菌在盆腔炎的急性、亞急性以及慢性盆腔炎的急性發(fā)作期，出現(xiàn)宮頸粘膜上行感染并累及輸卵管粘膜后，出現(xiàn)炎癥性滲出，導(dǎo)致輸卵管粘膜上皮出現(xiàn)腫脹、傘端閉鎖并致使輸卵管發(fā)生膿腫的一種病癥[1]。一旦患有后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，以減少后遺癥的發(fā)生。手術(shù)方式是臨床常用的治療方式，同時(shí)，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)因效果更為顯著，而逐步得到臨床的認(rèn)可。我院即采用腹腔鏡手術(shù)方式對(duì)盆腔膿腫患者進(jìn)行治療，臨床顯示效果明顯，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2007年2月～2012 年2月我院收治的 108 例進(jìn)行手術(shù)治療的盆腔膿腫患者為研究對(duì)象，其中 56 例行腹腔鏡手術(shù)為觀察組，52例患者行開(kāi)腹手術(shù)治療為對(duì)照組。兩組患者術(shù)后都經(jīng)過(guò)病理診斷確診為盆腔膿腫。觀察組患者年齡21～41歲，平均年齡 32.6歲，均有性生活史，已經(jīng)結(jié)婚并且生育的有29例，未生育27例，其中有人工流產(chǎn)或者藥物流產(chǎn)史的有 34 例；對(duì)照組患者年齡19～38歲，平均年齡32.4歲，均有性生活史，已經(jīng)結(jié)婚并生育的有 25 例，未生育的27例。兩組患者的臨床表現(xiàn)基本相同，包括：腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多、肛門(mén)墜脹，經(jīng)過(guò)B超檢查提示盆腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則、大小不一的混合型包塊。婦科常規(guī)檢查有分泌物增多、子宮壓痛、盆腔包塊壓痛等臨床表現(xiàn)。觀察組和對(duì)照組在年齡、性生活史、生育史及臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，分組設(shè)置科學(xué)合理，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉或者氣管插管全麻，觀察組患者平臥位（取頭低足高位），常規(guī)無(wú)菌消毒鋪巾，在肚臍邊緣弧形處切 10 mm切口，用氣腹針注入CO2后置腹腔鏡，在下腹左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)切開(kāi)兩個(gè)操作孔，置入手術(shù)器械。鈍性分離盆腔壁、卵巢、輸卵管和子宮之間的粘連，用單極電凝切開(kāi)膿腫的包膜，抽取膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并加以藥敏檢查，同時(shí)用大量生理鹽水、甲硝唑反復(fù)進(jìn)行沖洗，膿腫腔不縫合，那些已經(jīng)生育并輸卵管積膿的患者進(jìn)行輸卵管切除手術(shù)。手術(shù)之后在盆腔留置橡皮引流管，術(shù)后 24～48 h之后拔出引流管，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇 1～2 種敏感抗生素進(jìn)行治療。對(duì)照組消毒鋪巾，行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，采用下腹正中切口，鈍性分離盆腔內(nèi)的粘連，清理切開(kāi)的膿腔，關(guān)閉腹腔前，用大量的生理鹽水、甲硝唑沖洗盆腔[2]，以后的步驟和觀察組一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面均優(yōu)于對(duì)照組，在術(shù)后排氣時(shí)間，體溫、白細(xì)胞數(shù)目恢復(fù)到正常水平，住院時(shí)間方面亦優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），兩組患者經(jīng)治療后均痊愈，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后隨訪 觀察組患者傷口均為一級(jí)愈合，沒(méi)有 1 例患者復(fù)發(fā)，對(duì)照組有 3 例腹部傷口感染，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)和多次換藥之后痊愈，有 2 例盆腔炎復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 盆腔炎及盆腔膿腫 盆腔炎是婦科急腹癥中最為常見(jiàn)的一種疾病，且有日益增多的趨勢(shì)，大多數(shù)患者主要采用抗生素和中藥保守治療，治療的療程長(zhǎng)，且效果欠佳，容易復(fù)發(fā)，同時(shí)還影響患者的日常生活。應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行早期診斷和治療不僅可以避免治療中的盲目性，減少其復(fù)發(fā)，還可以盡早的徹底治療。盆腔膿腫主要是發(fā)生在盆腔炎的急性、亞急性或者慢性盆腔炎急性發(fā)作期，病原菌通過(guò)宮頸粘膜上行感染累及輸卵管粘膜，出現(xiàn)炎癥性滲出，輸卵管粘膜上皮腫脹、傘端閉鎖導(dǎo)致輸卵管膿腫。炎癥同樣也可以沿宮頸旁淋巴結(jié)散播到子宮旁的結(jié)締組織，滲出炎癥的纖維素可以引起周?chē)M織大量的粘連，從輸卵管侵入卵巢實(shí)質(zhì)部導(dǎo)致卵巢膿腫。如果急性盆腔炎在早期沒(méi)有得到有效的治療，或者治療不徹底，將會(huì)導(dǎo)致盆腔膿腫的發(fā)生[3]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇 患者被疑診或者確診是盆腔膿腫時(shí)，在積極抗感染的同時(shí)應(yīng)及早的進(jìn)行手術(shù)治療。目前臨床上一般采用開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。如果患者為急性期（＜3 d），術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)患者主要是以盆腔、腹腔卡他炎性滲出、膜性的粘連為主，且輸卵管有充血、水腫等表現(xiàn)，形態(tài)正常，在腹腔鏡下容易分離，此類(lèi)患者最好選用腹腔鏡手術(shù)治療[4]。如果患者病程比較長(zhǎng)，一般大于7 d，且患者主要的臨床表現(xiàn)為膿腫，膿腫的壁較厚，輸卵管也出現(xiàn)臘腸樣增粗，常常和腸管、子宮、大網(wǎng)膜、附件粘連且粘連比較致密，在腹腔鏡下分離很困難，且在術(shù)中容易出血，為了避免和防止對(duì)臟器的損傷，常常就要轉(zhuǎn)為開(kāi)腹，對(duì)于這類(lèi)患者則選擇開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療。

3.3 腹腔鏡治療盆腔膿腫過(guò)程中和術(shù)后應(yīng)該注意的情況在運(yùn)用腹腔鏡治療時(shí)，要注意手術(shù)治療的恰當(dāng)時(shí)機(jī)，對(duì)于那些已經(jīng)確診為盆腔膿腫的患者要盡早應(yīng)用腹腔鏡探查術(shù)，可以明顯縮短治療時(shí)間，尤其是對(duì)那些有生育要求的患者，更應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)，以減少盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生。

3.4 術(shù)中和術(shù)后的體會(huì) 在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)要注意分離的技巧，尤其是對(duì)急性期的患者進(jìn)行組織分離時(shí)更應(yīng)注意，在分離時(shí)操作一定要輕柔，對(duì)臟器表面進(jìn)行鈍形分離避免臟器的破裂和出血。對(duì)膿腔要進(jìn)行徹底的分離，不能遺留下死腔，使用含有抗生素的大量生理鹽水對(duì)積膿輸卵管進(jìn)行沖洗。在手術(shù)后不要安放引流管或者引流條，會(huì)導(dǎo)致大網(wǎng)膜粘連和局部包裹，還會(huì)影響引流口的愈合。術(shù)后給予大量廣譜抗生素，在此基礎(chǔ)上可以對(duì)患者使用少量的糖皮質(zhì)激素，有效的減輕毒性反應(yīng)，有利于對(duì)炎癥的吸收和防止粘連的發(fā)生。

3.5 腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì) 采用腹腔鏡手術(shù)治療能在鏡下完全的分離粘連和切除壞死的組織，將盆腔內(nèi)的膿液全部引流，將壞死組織徹底的去除；大量的生理鹽水沖洗盆腔和膈下區(qū)域可以將盆腔內(nèi)的膿液洗凈，有效的減少組織對(duì)毒素的吸收和纖維蛋白滲出；術(shù)后直接將治療的藥物注入腹腔，可以有效的提高藥物濃度，大量的殺死病菌，有效預(yù)防復(fù)發(fā)，對(duì)有生育要求的患者最大限度的減少了粘連，提高了受孕的機(jī)會(huì)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)腹部切口小、術(shù)中沖洗徹底，膿液引流充分，切口的感染率低。本研究中觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，傷口均為甲級(jí)愈合，而開(kāi)腹手術(shù)組由于切口比較大，感染率比較高，還存在傷口裂開(kāi)的情況，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)換藥之后二期愈合治愈，這不僅增加了患者的痛苦，同時(shí)也延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力?？傊?，腹腔鏡治療盆腔膿腫具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

[1]黃珍珍.腹腔鏡治療盆腔膿腫臨床效果分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2010,18(12):742-744.

[2]謝秀敏,朱衛(wèi)華,陳曉敏,等.腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫 52 例臨床分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,(2):88,90.

[3]龐辰珠.腹腔鏡治療盆腔膿腫的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(8):154-155.

[4]張晶.腹腔鏡治療盆腔膿腫臨床探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(19):38-39.