何桂松 戈濤

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)損傷，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常見(jiàn)類型，脛骨平臺(tái)在外力擠壓或撞擊時(shí)容易發(fā)生塌陷，甚至伴有半月板或關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷，產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻畸形，治療后容易留下關(guān)節(jié)功能障礙。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療取得較快進(jìn)展，治療觀念不斷更新，從追求堅(jiān)強(qiáng)的機(jī)械力學(xué)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，以及保證關(guān)節(jié)修復(fù)的微創(chuàng)固定及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)固定，但對(duì)于復(fù)雜的Schatzker V、VI型骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍然是經(jīng)典的手術(shù)方式。本研究就膝關(guān)節(jié)前正中切口入路雙鋼板固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2011年10月我院收治的70例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，隨機(jī)分為觀察組（膝正中切口入路）與對(duì)照組（雙切口入路），各35例。觀察組，其中男20例，女15例，年齡19～71歲，平均年齡（36.5±13.4）歲；對(duì)照組，其中男21 例，女14例，年齡18～72歲，平均年齡為（37.2±13.5）歲，兩組優(yōu)良率依據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，兩組性別、年齡以及其他相關(guān)因素方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 膝正中切口入路法：麻醉方式選擇硬脊膜外聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，于膝前方以及下方的正中部位選擇切口，從偏靠脛骨脊外側(cè)入路，將骨折斷端顯露出來(lái)，將血腫清除，并對(duì)可見(jiàn)的皮質(zhì)骨折處引用牽引等技術(shù)復(fù)位，再橫向使用點(diǎn)狀固定鉗加壓處理，應(yīng)用克氏針采取臨時(shí)固定，隨后可通過(guò)C臂X線進(jìn)行監(jiān)視，確定復(fù)位效果，再行鋼板固定，注意術(shù)中對(duì)韌帶情況做好檢查，待骨折穩(wěn)定后，可逐層閉合切口；雙切口入路法：麻醉以及體位均同觀察組，選擇前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)做雙切口入路，將骨折端暴露，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將半月板拉開(kāi)，將外側(cè)的平臺(tái)骨折端與關(guān)節(jié)面暴露出來(lái)，在術(shù)中需注意盡量避免對(duì)脛前區(qū)的剝離，因供血較差，并注意對(duì)韌帶損傷的檢查，再經(jīng)內(nèi)側(cè)切口，將脛骨平臺(tái)骨折端暴露并復(fù)位后，可重建鋼板固定，在關(guān)節(jié)面的平整恢復(fù)后，可使用克氏針采取固定，對(duì)于骨缺損，可采用自體髂骨植骨或者選擇異體同種骨進(jìn)行植骨，于C臂透視下，觀察關(guān)節(jié)面的平整性，在滿意后，可行T型解剖板固定，術(shù)后對(duì)內(nèi)外兩側(cè)切口采用負(fù)壓引流縫合處理。兩組術(shù)后 7～10 d均使用廣譜抗生素治療，并進(jìn)行早期的膝關(guān)節(jié)屈伸功能的鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)兩組的療效進(jìn)行觀察分析，依據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定優(yōu)良率，并觀察感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙切口入路組患者當(dāng)中有 6 例患者出現(xiàn)傷口感染情況，另外還有 2 例患者出現(xiàn)皮瓣壞死情況；膝正中切口入路組患者當(dāng)中有 1 例出現(xiàn)傷口感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。依據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：雙切口入路組患者優(yōu) 12 例，良10例，可9例，差4例；優(yōu)良率為 62.86%（22/35），膝正中切口入路組患者優(yōu)20例，良 11 例，可3例，差1例，優(yōu)良率是 88.57%（31/35）。兩組優(yōu)良率比較，差異顯著（χ2=17.493，P<0.05），兩組植骨方式及并發(fā)癥情況詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者植骨方式以及并發(fā)癥

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折，尤其是因高熱量所導(dǎo)致的較為復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，是創(chuàng)傷骨科中的治療難題，其復(fù)位和固定比較復(fù)雜，還易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥和感染。單側(cè)鋼板固定降低了軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，但該方法對(duì)于固定脛骨平臺(tái)的嚴(yán)重粉碎性骨折通常穩(wěn)定性較差，不能徹底復(fù)位，往往遺留關(guān)節(jié)半脫位的狀態(tài)。脛骨平臺(tái)屬于膝關(guān)節(jié)中重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，如一旦出現(xiàn)骨折，就會(huì)使內(nèi)、外平臺(tái)不能均勻受力，形成骨關(guān)節(jié)炎改變。因內(nèi)、外側(cè)副韌帶分別位于脛骨平臺(tái)的內(nèi)外側(cè)，脛骨粗隆位于平臺(tái)中央，上面附著交叉韌帶，在脛骨平臺(tái)發(fā)生骨折時(shí)，通常會(huì)引起半月板和韌帶的損傷[2]。

不同的手術(shù)入路會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不同的影響，深部感染及皮片壞死等情況的發(fā)生和選擇的手術(shù)方法有關(guān)，可以分雙側(cè)切口以及前正中單切口等不同的再切口方法，將切口選在膝前正中，該處全層軟組織的剝離能夠起到保護(hù)皮片血運(yùn)的作用，降低深部感染和皮片壞死的發(fā)生率，雙側(cè)剝離能夠更好地顯露術(shù)野，更方便地將關(guān)節(jié)面顯露出來(lái)，有利于對(duì)韌帶半月板和整個(gè)關(guān)節(jié)面的損傷情況進(jìn)行探查；內(nèi)踝部位發(fā)生骨折較前外側(cè)切口相比更具有優(yōu)勢(shì)，當(dāng)預(yù)定的切口難以顯露術(shù)野時(shí)，則需要在膝關(guān)節(jié)后方實(shí)行輔助切口[3]，可以使預(yù)定切開(kāi)線和輔助切開(kāi)線二者間的皮片血運(yùn)，距離過(guò)短以及皮片并發(fā)癥較多等情況得到改善，目前是一項(xiàng)較為合理的手術(shù)入路方法[4]。

使膝關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)是手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的最重要目的，如果患者的脛骨平臺(tái)骨折較為嚴(yán)重且復(fù)雜，恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)功能則需要依賴于置換或重建膝關(guān)節(jié)，此外，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能還受到粘連、軟組織瘢痕等的影響，如選擇的手術(shù)入路不合適，會(huì)破壞髕骨的血運(yùn)，嚴(yán)重時(shí)引起發(fā)骨折或髕骨壞死等并發(fā)癥[5]，或是術(shù)后瘢痕的產(chǎn)生，卡壓神經(jīng)[6]，對(duì)肢體功能產(chǎn)生影響，此外，在關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)階段，盡管沒(méi)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，也不能忽視關(guān)節(jié)功能受內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)堅(jiān)韌的瘢痕組織的影響，切口選在膝關(guān)節(jié)的前正中處，其內(nèi)外側(cè)均很少形成堅(jiān)韌的瘢痕組織，在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換或是重建時(shí)，可以取得較好的軟組織環(huán)境，在理論上對(duì)恢復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)功能和降低并發(fā)癥發(fā)生率十分有利。

本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)膝正中切口入路，其優(yōu)良率為 88.57%，雙切口入路優(yōu)良率為 62.86%，之間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著性，可見(jiàn)經(jīng)膝正中切口入路治療脛骨平臺(tái)骨折效果更為顯著，且并發(fā)癥方面，膝正中切口入路在本文結(jié)果中僅有 1 例出現(xiàn)感染，雙切口入路出現(xiàn) 6 例感染，選擇膝正中切口入路并發(fā)癥亦較少，安全可靠。

綜上所述，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折比較復(fù)雜的患者，將切口選擇在膝關(guān)節(jié)前正中處非常適合，但對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行治療時(shí)，需結(jié)合其骨折的情況，骨折線分布，軟組織損傷情況等做綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，降低附加損傷的可能性，促使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[1]賈其余，鄭曙翹，閻紅旗，等.雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].臨床骨科雜志，2010，10(3)：271.

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[3]方躍，池雷霆，王光林，等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路的探討[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，20(7)：695-696.

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