鄒全林 劉晟

華法林的抗凝血功能能顯著降低非瓣膜病房顫患者的血栓栓塞及出血癥狀，但這必須在正確掌握華法林使用劑量的前提下才能實現(xiàn)。目前，在歐美國家已經(jīng)給出了華法林在治療抗凝血的最佳初始劑量[1]。由于中國人與歐美人存在人種及生活習(xí)慣上的差異，中國人對華法林的藥代動力學(xué)也不盡相同，因此歐美國家使用標(biāo)準(zhǔn)僅能作為參考，目前國內(nèi)對華法林的初始使用劑量尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過不同劑量給藥探討了非瓣膜病房顫抗凝初始治療最佳給藥方案，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月-2013年4月期間收治的165例非瓣膜病房顫患者作為研究對象，所有患者隨機分為聯(lián)合治療組、3mg治療組及5mg治療組，每組55例。聯(lián)合治療組：男性25例，女性30例，年齡為46～67歲，平均年齡為（55±5.8）歲；3mg治療組：男性27例，女性28例，年齡為44～64歲，平均年齡為（49±4.7）歲；5mg治療組：男性28例，女性27例，年齡為46～67歲，平均年齡為（55±5.8）歲。所有患者均為持續(xù)性心房震顫，之前均未接受過華法林治療。

1.2 方法 所以患者在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予華法林進行抗凝血治療。聯(lián)合治療組患者給予3mg華法林聯(lián)合低分子肝素鈣5000U皮下注射q12h×4d作為初始治療；3mg治療組患者給予華法林3mg作為初始治療；5mg治療組患者給予華法林5mg作為初始治療。初始給藥以1周內(nèi)進行4次國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）檢測，各組患者根據(jù)INR按照1mg遞增華法林治療劑量，直至使INR達到標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定在2.0～3.0。INR達標(biāo)后，每周進行一次檢測，直至治療結(jié)束。

1.3 檢測指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 3組患者在接受治療后進行為期2個月的隨訪，對三組患者INR穩(wěn)定所需時間、INR增高發(fā)生率、主要出血發(fā)生率、輕微出血發(fā)生率、血栓栓塞發(fā)生率進行記錄并做統(tǒng)計分析，判斷非瓣膜病房顫抗凝初始治療最佳給藥方案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件包，對各組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()來表示，組間比較使用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所以受試患者均未出現(xiàn)心、肝、脾、腎功能異?，F(xiàn)象，無死亡病例發(fā)生。從表1可以看出，聯(lián)合治療組INR達到穩(wěn)定所需時間為（11.8±4.8）d，INR增高次數(shù)/發(fā)生率為 3次/5.5%，未出現(xiàn)主要及輕微出血情況，未出現(xiàn)血栓栓塞事件；3mg治療組INR達到穩(wěn)定所需時間為（12.5±4.3）d，INR增高次數(shù)/發(fā)生率為5次/9.1%，未出現(xiàn)主要出血事件，輕微出血事件/發(fā)生率為2次/2.5%，血栓栓塞事件/發(fā)生率為1次/1.8%；5mg治療組治療組INR達到穩(wěn)定所需時間為（17.4±5.3）d，INR增高次數(shù)/發(fā)生率為9次/16.4%，未出現(xiàn)主要出血事件，輕微出血事件/發(fā)生率為5次/9.1%，血栓栓塞事件/發(fā)生率為2次/3.6%。聯(lián)合治療組各項指標(biāo)均優(yōu)于其他兩組，其中INR穩(wěn)定所需時間、INR增高發(fā)生率、輕微出血發(fā)生率、血栓栓塞發(fā)生率與其他兩組相比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組患者各項觀察指標(biāo)比較[n(%)]

3 討論

臨床上關(guān)于華法林的初始治療劑量尚未形成一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國心臟病學(xué)會的規(guī)定[2]，應(yīng)將人群的維持劑量作為華法林的初始治療劑量，美國標(biāo)準(zhǔn)為5mg/d。有研究顯示[3]，在治療急性靜脈血栓過程中，華法林初始治療劑量為10mg/d比5mg更有利于病人INR快速、有效達到穩(wěn)定值，減少患者再次栓塞及出血的風(fēng)險。有研究顯示[4]，國人華法林平均維持劑量為3.6mg，建議推薦初始治療劑量為3mg。由于中國人與歐美人存在人種及生活習(xí)慣上的差異，中國人對華法林的藥代動力學(xué)也不盡相同，因此歐美國家使用標(biāo)準(zhǔn)僅能作為參考，目前國內(nèi)對華法林的初始使用劑量尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有研究顯示，在治療費瓣膜病房顫過程中，華法林5mg初始劑量比3mg初始劑量更有利于患者達到穩(wěn)定抗凝血效果，同時不增加出血癥狀[5]。亦有報道稱，華法林5mg初始劑量比3mg初始劑量抗凝血效果相似，但5mg初始劑量會增加出血并發(fā)癥[6]。

本研究參照較為成熟的國外研究方法，統(tǒng)一調(diào)整使華法林使用劑量，嚴(yán)格按照試驗設(shè)計進行，取得了較為可行的研究結(jié)果，且結(jié)果具有可重復(fù)性。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組、3mg治療組、5mg治療組使INR達到穩(wěn)定所需時間分別為（11.8±4.8）、（12.5±4.3）、（17.4±5.3）d，由此可見 3mg華法林作為初始劑量抗凝血效果顯著好于5mg初始劑量，從出血及血栓栓塞情況來看3mg初始劑量也好于5mg初始劑量。聯(lián)合治療組與3mg治療組治療效果相比較，可以縮短INR達到穩(wěn)定所需時間，皮下注射低分子肝素鈣5000U q12h×4d作為初始抗凝治療可更快達到抗血栓治療效果的同時，顯著降低治療過程中出血及血栓栓塞情況的發(fā)生。

隨著新抗凝血藥物臨床研究結(jié)果的不斷公布，華法林有可能在不久的將來會被取代。但由于受政策及經(jīng)濟狀況的制約，在未來相當(dāng)長的一段時期內(nèi)，華法林仍將是臨床上費瓣膜病房顫的主要藥物。因此，合理制定初始治療方案，短時間能達到抗凝血效果，同時最大限度降低治療過程中并發(fā)癥的出現(xiàn)是目前臨床上亟待解決的難題。

[1]Monkman K，Lazo Iangner A，Kovacs MJ，et al.A 10 nag warfarin initiation nomogram is safe and effective in outpatients starting oral anticoagulant therapy for venous thromboembolism[J].Thromb Researeh，2009，124：270-285.

[2]Fuster V，Ryd6n LE，Cannom DS，et a1.ACC／AHA／ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillatiou-ex-eeutive summary：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines(Writing committee to i∞vife the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation)[J].gur H∞ft J，2006，27 :1979-2030.

[3]Kovacs MJ，Anderson DA，Wells PS.Prospective asmsment of a nomogram for the initiation of oral anticoagulation therapy for out-patient treatment of venous thromboembolism[J].Pathophysiol Haemost Thromb，2002,32：131-133.

[4]劉艷霞.非瓣膜病房顫或房撲患者應(yīng)用不同起始劑量華法林對INR達標(biāo)速度的影響[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué),2009.

[5]陳智凡.華法林抗凝在心房顫動治療中臨床價值[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(z2):78.

[6]朱平輝,何華,劉曉惠,等.非瓣膜病房顫用華法林抗凝治療的最佳初始劑量研究[J].中國醫(yī)刊,2008,43(1):36-37.