李巖松 蘭鵬

患者橈骨發(fā)生遠端位C3型骨折通常會在其背側(cè)以及掌側(cè)關(guān)節(jié)面處造成骨折塊移位，嚴重時還會產(chǎn)生塌陷性骨折，其骨折塊很難利用手術(shù)復(fù)位+外固定實現(xiàn)解剖復(fù)位，若殘留關(guān)節(jié)面移位超出2mm，其局部應(yīng)力則相應(yīng)會有30%～50%的增幅，從而導(dǎo)致?lián)p傷軟骨退變速度加快，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。筆者對橈骨遠端C3型骨折患者行掌側(cè)鎖定鋼板與外支架聯(lián)合經(jīng)由掌背側(cè)入路治療方案的臨床效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2012年9月在院治療的20橈骨骨折患者為研究對象，其中男13例，女7例；年齡22～72歲，中位年齡45.8歲。11例為左側(cè)骨折，9例為右側(cè)骨折，由AO分型可判定本組病例均屬C3型骨折，均未呈現(xiàn)出開放性骨折?；颊呔谛g(shù)后36～72h內(nèi)接診并實施手術(shù)。

1.2 治療方法 患者行臂叢麻醉并作Henry切口，對橈骨遠端掌側(cè)面骨折塊以及干骺端作剝離暴露處理，通過牽引復(fù)位將橈骨尺偏角、掌傾角以及莖突高度恢復(fù)至正常，臨時以克氏針將其固定。置入鎖定鋼板后取1枚皮質(zhì)骨螺釘打入滑動孔，并將T型鋼板縱臂位置以及橫臂孔高度加以適當調(diào)整，暫不固定。沿背側(cè)切口呈縱行，將皮膚切開后取第3與第4伸肌腱鞘之間的間隙為切入點，將所屬兩部分伸肌腱鞘自骨膜下剝離至兩側(cè)，同時確保腱鞘具有良好的完整性。將背側(cè)位置部分關(guān)節(jié)囊呈縱行切開，將骨折塊徹底暴露出來，并實施解剖復(fù)位[2]。此處應(yīng)注意患者若明顯伴有骨折疏松癥狀或關(guān)節(jié)面塌陷超出5mm，則應(yīng)在復(fù)位后行植骨處理并臨時以克氏針加以固定。經(jīng)掌側(cè)鎖定鋼板固定于橈骨干、軟骨下骨，并對旋前方肌作縫合處理，置放引流后將切口縫合。用2枚Schanz螺釘分別置入第二掌骨中部和基底部，保持其垂直于骨干的同時與手背之間夾角為45°；然后另取Schanz螺釘2枚置入骨折線遠端3～4cm處，同樣在保持其垂直于骨干的同時與手背之間夾角為45°，最后將支架連接，在尺偏腕屈位中立位對腕關(guān)節(jié)作固定處理，并將各切口縫合。

1.3 術(shù)后護理措施 術(shù)后常規(guī)給予抗生素，持續(xù)3d；術(shù)后第1天患者可作拳、指部功能鍛煉；第28天時則可將外支架調(diào)整為中立位，并可做前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉；第42天時則將外支架拆除，作腕關(guān)節(jié)部位鍛煉。

1.4 病情判定指標 分別在術(shù)后1周以及術(shù)后半年對患者腕關(guān)節(jié)行X線片檢測，測量其正、側(cè)位橈骨遠端的尺偏角、掌傾角以及相對長度。對照術(shù)后1周以及術(shù)后半年的恢復(fù)狀況，觀察患者骨折愈合恢復(fù)情況在外支架拆除后所受到的影響；術(shù)后半年觀察治療效果，并對比健腕各項指標，比較兩者平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后0.8～1.25年隨訪，患者在此期間并未發(fā)生病灶感染和骨髓炎，也未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；術(shù)后0.5年經(jīng)X線片檢測表明骨折位愈合，依據(jù)Gartland-Werley標準對患者腕關(guān)節(jié)功能進行評分結(jié)果為：15例為優(yōu)、3例為良、2例為中。與術(shù)后1周相比，術(shù)后0.5年時X線片下患者腕關(guān)節(jié)橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數(shù)對比,見表1；與健腕相比，術(shù)后0.5年時X線片下患者腕關(guān)節(jié)橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數(shù)對比,見表2。

表1 患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數(shù)在術(shù)后1周、術(shù)后0.5年時的比較（）

表1 患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數(shù)在術(shù)后1周、術(shù)后0.5年時的比較（）

時間 尺偏角（°） 掌傾角（°） 相對高度（mm）術(shù)后1周 20.7±2.9 10.7±2.5 13.0±1.2術(shù)后0.5年 20.2±2.7 10.3±2.2 13.3±1.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 術(shù)后0.5年患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數(shù)與健腕對比（）

表2 術(shù)后0.5年患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角以及相對高度參數(shù)與健腕對比（）

部位 尺偏角（°） 掌傾角（°） 相對高度（mm）健腕 21.7±2.2 11.7±2.5 12.9±2.1骨傷腕 20.2±2.9 10.3±1.8 12.2±2.5 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 手術(shù)入路 通過背側(cè)入路可使橈骨關(guān)節(jié)面得以直接暴露，術(shù)野足夠?qū)掗煆亩墒够继庩P(guān)節(jié)面在直視狀態(tài)下得以恢復(fù)平整，從而具有更大優(yōu)勢來處理背側(cè)的骨折塊移位；然而在背側(cè)移位骨折中，其背側(cè)皮質(zhì)往往粉碎嚴重而難以復(fù)位，且極大地破壞了腱鞘和伸肌腱。但患處關(guān)節(jié)面經(jīng)掌側(cè)入路往往缺乏理想的暴露度，其掌側(cè)肌肉群等組織可將內(nèi)置物良好覆蓋，因而對術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉極為有利。經(jīng)相關(guān)研究表明，在C型骨折治療方案中，與背側(cè)入路相比，掌側(cè)入路優(yōu)勢更大[3]。而對于關(guān)節(jié)內(nèi)較嚴重的粉碎性骨折，筆者認為對骨折的處理不可單純采用一種治療方案，而應(yīng)聯(lián)合掌側(cè)、背側(cè)入路展開治療，并輔以掌側(cè)鎖定鋼板加以固定，由此不僅可利用背側(cè)入路實現(xiàn)關(guān)節(jié)面的有效解剖復(fù)位，而且骨折位也可利用掌側(cè)鋼板得以完美固定。此外還可通過背側(cè)小切口來實現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位，并對背側(cè)肌腱是否受到螺釘影響進行實時觀察。

3.2 掌側(cè)鎖定鋼板、外支架聯(lián)合固定 通過背側(cè)入路筆者發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)鎖定鋼板在橈骨C3型骨折中無法通過其遠排螺釘將全部骨折塊予以妥善把持及固定，因而需要用數(shù)量不等的克氏針加以固定，但是克氏針缺乏良好穩(wěn)定性，因而術(shù)后常輔以石膏固定，對觀察傷口以及后續(xù)換藥帶來較大影響，而通過外支架固定可良好解決上述障礙，同時還可做縱向牽引[4]。對于年紀較大的骨質(zhì)疏松患者可采取鎖定鋼板的板、釘自鎖一體，有利于精確地復(fù)位骨折處并予以支撐，還可避免因骨質(zhì)疏松造成鋼板以及螺釘出現(xiàn)松動的現(xiàn)象。而掌側(cè)骨折塊無法通過背側(cè)鎖定鋼板實現(xiàn)理想的維持與固定，甚至還有骨折塊出現(xiàn)二次移位現(xiàn)象，因而筆者更傾向于掌側(cè)鎖定鋼板。在粉碎性橈骨遠端骨折中，外支架固定法也可視為一種單獨的治療方案，但此方案單獨應(yīng)用時難以實現(xiàn)有效固定而導(dǎo)致骨折部二次、甚至多次移位，因而在本次研究中筆者將外支架固定方案作為輔助方案與掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合使用[5]。在本研究中，掌側(cè)鎖定鋼板與外支架固定聯(lián)合治療不僅實現(xiàn)了精確復(fù)位，有效固定了骨折位置，同時使背側(cè)面的碎骨快實現(xiàn)良好復(fù)位，患者在術(shù)后0.5年時經(jīng)X線片檢測表明骨折位愈合良好，與正常腕關(guān)節(jié)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），充分證明在C3型骨折的治療方案中，筆者所用的兩種組合固定方式是有效的。

綜上所述，對于橈骨遠端C3型骨折患者來說，經(jīng)掌背側(cè)入路實施掌側(cè)鎖定鋼板與外支架聯(lián)合治療方案療效確切。

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[2]劉德祥，李江.跨關(guān)節(jié)外固定支架在橈骨遠端C3型骨折中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(36):50-51.

[3]桑偉林，王建東，王秋根，等.橈骨遠端C3.1型骨折的手術(shù)方式探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(2):117-121.

[4]魏鵬，陳宏，王欣，等.腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助治療橈骨遠端C3型骨折的臨床研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2009，21(3):208-210，213.

[5]劉金才.外固定支架結(jié)合克氏針固定治療C3型橈骨遠端骨折[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(1):61.