劉志民

高血壓性腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)危重急癥，手術(shù)清除血腫是最有效的治療手段[1]。不同的手術(shù)方式，其臨床療效存在差別。近年來(lái)，本研究應(yīng)用小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)治療HCH 40例，綜合療效優(yōu)于去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年6月收治的HCH患者77例，男 49例，女28例；年齡36～81歲，平均(58.4±11.2)歲；均所有患者有明確的高血壓病史，經(jīng)顱腦CT確診，符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，血腫量12～87mL，平均(68.5±14.5)mL；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：4～32h，平均(17.3±12.5)h。隨機(jī)分為兩組：觀(guān)察組40例，對(duì)照組37例。兩組患者的年齡、性別、病情、手術(shù)時(shí)間等，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法[3]所有患者均行手術(shù)治療，以頭顱CT確定血腫部位，全麻，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)后均保持血壓穩(wěn)定，控制顱內(nèi)壓。

1.2.1 觀(guān)察組 采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：在血腫部位最近處頭皮開(kāi)4cm切口，撐開(kāi)頭皮，鉆孔咬開(kāi)骨窗3cm×3cm，“十”字形切開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下避開(kāi)功能區(qū)及腦皮層較大血管，入血腫腔清除血腫。術(shù)后留置引流管1～2d，縫合硬腦膜和全層頭皮。

1.2.2 對(duì)照組 行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)：游離皮瓣后，顱骨開(kāi)窗6cm×8cm，瓣?duì)罴糸_(kāi)硬膜翻向靜脈竇，切開(kāi)皮頂3cm左右進(jìn)入血腫腔，吸凈血腫，電凝止血，血腫壁覆蓋止血紗布，硬膜懸吊后顳肌減張縫合，硬膜外置引流。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量,術(shù)前和術(shù)后15d參照文獻(xiàn)[3]進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3](1)治愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘度0級(jí)；(2)顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘度1～3級(jí)；(3)進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；(4)無(wú)效：功能缺損評(píng)分減少＜18%?？傆行?治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組各死亡5例，觀(guān)察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 手術(shù)情況及神經(jīng)功能缺損評(píng)分 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分兩組差異顯著性(P＞0.05)，存活的67例患者中，住院時(shí)間和神經(jīng)功能缺損評(píng)分觀(guān)察組顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較()

表2 兩組手術(shù)情況及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分術(shù)前 術(shù)后15d對(duì)照組 37 2.84±1.27 186.87±12.43 22.49±5.71 38.5±8.25 27.7±8.24觀(guān)察組 40 1.05±0.56 47.38±5.72 11.54±2.38 38.1±6.24 14.7±7.54 t值 9.876 13.785 8.657 0.872 7.578 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)逐漸成了治療HCH的主要手段，術(shù)式包括小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、錐顱碎吸置管引流術(shù)、立體定向抽吸血腫引流術(shù)和腦室穿刺外引流術(shù)[4]。手術(shù)治療的核心及時(shí)消除血腫、降低顱內(nèi)壓，受患者凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)及血壓控制程度等因素影響，術(shù)式的選擇對(duì)療效有直接決定作用[5]。抽吸引流雖屬微創(chuàng)，但大多存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)直接徹底清除血腫，再出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，且根據(jù)CT精確定位設(shè)計(jì)切口，配合顯微鏡等先進(jìn)設(shè)備，減少了手術(shù)的盲目性，因而手術(shù)創(chuàng)傷小，基本無(wú)醫(yī)源性損傷。大骨開(kāi)顱創(chuàng)傷大，預(yù)后差[6]，本觀(guān)察中，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)，證實(shí)小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)治療HCH綜合療效優(yōu)于去骨瓣減壓術(shù)。

HCH病情復(fù)雜，治療方式尚存爭(zhēng)議，就外科治療手段而言，也難以斷言哪種術(shù)式最佳，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)不必作顱骨缺損修補(bǔ)，用時(shí)短，術(shù)中出血量少但止血和減壓效果稍差，對(duì)一些內(nèi)科治療加重后始轉(zhuǎn)入、處于腦疝及腦疝前期的患者效果較好，對(duì)血腫量較大，血腫部位進(jìn)入功能區(qū)較深的，血腫清除依然不徹底，因此，手術(shù)治療HCH充分考慮手術(shù)適應(yīng)證，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)[7]，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)主要適用于基底節(jié)區(qū)的豆紋動(dòng)脈的細(xì)小分支的破裂出血，出血部位不深，術(shù)前病情分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)者[8]，這樣既不易損傷主干，止血又可靠。

總之，只要手術(shù)適應(yīng)證相符，小骨窗清除術(shù)是目前高血壓性腦出血較理想的術(shù)式之一，這還需要多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。手術(shù)治療高血壓腦出血患者要根據(jù)手術(shù)技術(shù)條件，患者病情選擇合適的手術(shù)方式及時(shí)機(jī)。

[1]左光銀,于宏偉,袁玉會(huì),等.不同術(shù)式治療高血壓腦出血的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41(6):565-566.

[2]中華神經(jīng)科雜志編輯部.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[3]孟輝,郭世文,董根柱.三種手術(shù)方式治療高血壓腦出血療效觀(guān)察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(6)：58-60.

[4]楊生,李文華,朱燦偉,等.大骨瓣減壓救治重型高血壓腦出血50例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(12):12-13.

[5]黃偉豪.兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者的療效觀(guān)察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(11):1318-1321.

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[7]孟啟勇.不同手術(shù)方法治療高血壓性腦出血的臨床觀(guān)察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(3):62-63.

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