陳永田 王超平

脛骨平臺骨折是發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)常見的骨折，是由于外力通過股骨髁撞擊導骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷和脛骨內(nèi)外髁的骨折移位，常伴有半月板、側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶的損傷。如果治療不當，往往會導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)翻和外翻畸形以及膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定和功能障礙。目前脛骨平臺骨折治療的方法包括切開復位內(nèi)固定、骨外固定架固定、內(nèi)固定結(jié)合骨外固定架治療、經(jīng)皮復位內(nèi)固定技術(shù)[1]。自2009年3月-2013年3月，采用內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折120例，隨訪100例，隨訪率83.3%；取得滿意的治療效果，并與同期外固定治療進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月-2013年3月在我科收治的200例脛骨平臺骨折患者，男165例，女35例，年齡18～72歲，平均(46.8±11.6)歲；致傷原因:交通事故傷120例，高處跌下傷26例，壓砸傷20例，摔傷34例。開放性骨折11例，閉合性骨折189例。按Schatzker分類[2]:Ⅰ型17例，Ⅱ型39例，Ⅲ型48例，Ⅳ型51例，Ⅴ型33例，Ⅵ型12例。合并半月板損傷12例，內(nèi)側(cè)副韌帶傷11例，外側(cè)副韌帶損傷5例，前后交叉韌帶止點撕裂13例。根據(jù)治療方法的不同隨機分為觀察組和對照組，各100例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折分型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較（n=100）

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前行X線、CT檢查等影像學檢查，明確脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷及骨折塊移位位置及程度，結(jié)合骨折Schatzker類型選擇切口顯露。觀察組患者采用手術(shù)切開復位內(nèi)固定治療，術(shù)中用松質(zhì)骨螺釘或螺栓固定5例，T型、L型或高爾夫球棒形支撐鋼板固定95例，植骨50例，術(shù)中同時修補斷裂韌帶及破裂半月板修補；開放性骨折5例均行急診清創(chuàng)后一期內(nèi)固定。對照組使用外固定治療，根據(jù)不同的損傷程度選擇不同的固定支架，Illiazrov支架固定65例，AO外固定架固定19例，組合式(Hybrid)外固定支架固定16例，復位方法有在C臂機透視下牽引手法復位，對于小切口輔以撬撥、捏拿、巾鉗經(jīng)皮穿到骨上進行間接復位，當復位不足時，用鋼針操縱骨塊輔助復位，涉及關(guān)節(jié)面者保證關(guān)節(jié)面的平整。達到功能復位標準，維持下肢力線，糾正旋轉(zhuǎn)移位。兩組患者均隨訪10～30個月，平均18.5個月。

1.3 術(shù)后處理 觀察組術(shù)后均放置關(guān)節(jié)腔負壓引流，開放性骨折術(shù)后放置閉式?jīng)_洗引流管。一般不用石膏外固定，傷口敷料加壓包扎后再用彈性繃帶包扎整個患肢。兩組患者術(shù)后第2天開始鼓勵患者進行踝部主動活動，術(shù)后3d無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，固定牢固者開始使用CPM進行患肢功能鍛煉。

1.4 療效判斷標準[3]采用HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分標準，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，60以下為差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 觀察組120例患者中有100例患者得到隨訪，隨訪率83.3%：經(jīng)過膝關(guān)節(jié)臨床功能評分，觀察組平均(86.5±6.3)分，對照組平均（71.5±5.6)分，觀察組的膝關(guān)節(jié)臨床功能評分明顯好于對照組(t=25.76，P<0.05)。膝關(guān)節(jié)評分標準，觀察組優(yōu)72例，良18例，可8例，差2例，優(yōu)良率90%；對照組優(yōu)38例，良35例，可20例，差7例，優(yōu)良率73%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=21.69，P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組8例出現(xiàn)早期并發(fā)癥，發(fā)生率為8%。分別為筋膜間室綜合征1例，復位不良5例，切口感染1例，腘血管血栓1例。對照組7例出現(xiàn)早期并發(fā)癥，發(fā)生率為7%。分別為：筋膜間室綜合征2例，復位不良3例，血管血栓2例。早期并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.21，P>0.05）；

觀察組10例出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為10%。分別為：術(shù)后高度丟失3例，骨折延遲愈合2例，骨折畸形愈合2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，膝關(guān)節(jié)僵硬1例。對照組16例出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為16%。分別為：骨折延遲愈合4例，骨折畸形愈合3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例，膝關(guān)節(jié)僵硬2例。晚期并發(fā)癥兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.13，P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺是一個重要結(jié)構(gòu)組成部分，是主要的負重組織。在正常負重時候，其能同時承受軸向與外翻或內(nèi)翻應力，內(nèi)、外側(cè)受力基本相同。但是負重過大或者不平衡時，可導致內(nèi)側(cè)較外側(cè)受力多，從而形成骨折[4]。脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對關(guān)節(jié)功能的影響較大。脛骨平臺骨折復位是否滿意直接決定患者膝關(guān)節(jié)功能恢復程度[5]。隨著現(xiàn)代骨科的發(fā)展，脛骨平臺骨折的治療概念不斷更新，從堅強的內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學固定，除了注重骨折的治療，也注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護和治療[6]。脛骨平臺骨折由于傷情復雜，其治療依然是對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)[7]。脛骨平臺骨折目前常用的治療方法包括切開復位內(nèi)固定、固定架骨外固定、內(nèi)固定結(jié)合骨外固定架治療等，不管哪種治療方法，脛骨平臺骨折術(shù)后的并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)生的一個難題，早期并發(fā)癥如如深靜脈血栓的形成，感染等，晚期并發(fā)癥如如骨折不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。本研究中，筆者對100例脛骨平臺骨折采取切開內(nèi)固定術(shù)作為觀察組，并與同期100例采取支架外固定治療的脛骨平臺骨折患者作為對照組進行比較，結(jié)果顯示：觀察組的膝關(guān)節(jié)臨床功能評分明顯好于對照組(P<0.05)；觀察組優(yōu)良率90%；對照組優(yōu)良率73%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面觀察組早期并發(fā)癥發(fā)生率8%，晚期并發(fā)癥10%，對照組早期并發(fā)癥7%，晚期并發(fā)癥16%，早期并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），晚期并發(fā)癥兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢?，雖然，切開復位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床療效優(yōu)于外固定治療，但并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，特別是早期并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者通過對本研究脛骨平臺骨折術(shù)后治療成功病例及各種并發(fā)癥的原因分析，為以后脛骨平臺骨折手術(shù)方案的制定起到一定幫助，現(xiàn)總結(jié)如下：(1)術(shù)前準備充分：術(shù)前術(shù)者一方面要了解患者身體素質(zhì)、做好術(shù)前評估及基礎(chǔ)病處理、另一方面要處理好骨折局部情況；再者手術(shù)時機選擇傷后7～14d，腫脹明顯減輕時、皮瓣情況盡量好；最后術(shù)者讀片結(jié)合CT，做到術(shù)前及術(shù)中心中有數(shù)。本研究觀察組1例患者由于術(shù)前血糖控制不佳，術(shù)后切口感染，經(jīng)過控制血糖、抗感染及局部換藥后痊愈，但關(guān)節(jié)功能差。手術(shù)應在局部腫脹前或腫脹消退后進行，通常于傷后7～14d進行手術(shù)較好[8]。(2)內(nèi)固定物選擇得當：許多固定失效、骨折復位丟失都與固定方式的選擇不當有關(guān)。本觀察組1例患者為外髁的整髁骨折SchatzkerⅡ型骨折，當時僅進行了骨折復位后骨栓加普通鋼板固定，術(shù)后3個月出現(xiàn)骨折移位。固定方式的選定應根據(jù)骨的質(zhì)量、骨折類型綜合考慮。(3)手術(shù)技巧的提高：術(shù)中為了保護局部組織血運，手術(shù)切口相對較小，局部組織較多，復位困難，容易出現(xiàn)復位不良，關(guān)節(jié)面應在直視下復位，也可以借助膝關(guān)節(jié)鏡使用，提高復位效果，而干骺端的骨折應采取間接復位技術(shù)進行復位，避免局部血運進一步破壞，影響骨折愈合及引起局部軟組織并發(fā)癥。關(guān)節(jié)面塌陷嚴重者，術(shù)中應該直視下于塌陷關(guān)節(jié)面下4cm處開窗，用骨膜剝離器或特殊的頂棒向上撬撥托起關(guān)節(jié)面，反復多角度透視，避免復位良好的假象。本觀察組有1例SchatzkerⅥ型骨折患者，術(shù)中復位時僅透視了骨折局部，認為復位好，但術(shù)后拍片有成角畸形。植骨通常以高出關(guān)節(jié)面約3mm為宜。骨折的復位及維持復位與植骨的好壞有關(guān)。本觀察組2例植骨過多，引起關(guān)節(jié)面隆起畸形；2例植骨術(shù)后強度不夠?qū)е玛P(guān)節(jié)面塌陷。本研究認為單純的內(nèi)、外髁骨折復位后可不植骨，關(guān)節(jié)面塌陷≥10mm須植骨。人工骨相對而言強度不夠，術(shù)后關(guān)節(jié)面容易塌陷，以快速凝固的人工骨為好。通常先填入少量松質(zhì)骨顆粒后用全層自體髂骨塊支撐，其下方用鋼板或螺釘固定，防止再次塌陷。對于懷疑有韌帶或半月板損傷的患者應行MRI檢查，或在麻醉后檢查及骨折復位后行側(cè)方加壓試驗和抽屜試驗檢查，了解關(guān)節(jié)韌帶情況，避免漏治。(4)韌帶及半月板處理：術(shù)后應該根據(jù)患者的具體情況進行分階段功能鍛煉，局部有骨痂形成才可逐漸負重鍛煉。通常術(shù)后至拆除外固定階段(4周），以鍛煉四頭肌肌力為主；解除外固定后至術(shù)后12周，行不負重下膝關(guān)節(jié)屈伸活動；12周后逐漸負重鍛煉。本觀察組1例術(shù)后出現(xiàn)腘血管血栓，行取栓術(shù)，治愈。1例膝關(guān)節(jié)僵直，為固定時間長，功能鍛煉不及時所致。

綜上所述，切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折時，術(shù)前準備充分、固定選擇得當、手術(shù)技巧、植骨穩(wěn)妥及術(shù)后合理指導功能鍛煉是提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。

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