徐 昕 云 雄 鄧迎生 黃 智 郭 瑛

(中國人民解放軍第187中心醫(yī)院骨科，海南 ?？?571159)

脛骨平臺骨折是臨床上最為常見的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又被稱為脛骨髁部骨折。骨折類型復雜、多樣，骨折后多造成骨折附近的重要結(jié)構(gòu)嚴重損傷〔1〕。尤其是高能量損傷所導致的脛骨平臺骨折會對膝關(guān)節(jié)功能造成極大影響，患者極易合并如關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)僵硬等疾病。而且脛骨平臺骨折對膝關(guān)節(jié)功能影響與患者的受傷情況、治療手段以及術(shù)后功能鍛煉方式均有關(guān)〔2〕。本研究通過探討老年脛骨平臺骨折患者損傷程度與膝關(guān)節(jié)功能預后的相關(guān)性，為尋找提高膝關(guān)節(jié)功能預后提供新的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年6月至2012年1月收治的老年脛骨平臺骨折患者88例，其中男61例，女27例;年齡60～78歲，平均(67.3±6.8)歲;左側(cè)48例，右側(cè)40例;受傷原因中車禍傷61例，墜落傷18，例，摔傷2例，砸傷7例;合并傷包括:顱腦損傷7例，胸部損傷血氣胸11例，創(chuàng)傷性休克14例，肝脾內(nèi)臟損傷8例，交叉韌帶損傷11例，半月板損傷15例，其他骨折8例。骨折按照Schatzker分型:Ⅰ型骨折9例、Ⅱ型骨折20例、Ⅲ型骨折16例、Ⅳ型骨折18例、Ⅴ型骨折16例、Ⅵ型骨折9例。入選患者排除有影響全身骨骼的血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，排除患有骨腫瘤患者及雙側(cè)脛骨平臺骨折者。根據(jù)Schatzker分型的不同分為6組。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前完善X線片、CT等檢查，具體手術(shù)方式根據(jù)骨折分型而定。其中Ⅰ～Ⅲ型骨折采用外側(cè)切口，外側(cè)鋼板固定。Ⅲ型骨折中如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要進行自體骨或者人工植骨植入以抬高壓縮的關(guān)節(jié)面;Ⅳ型骨折采用內(nèi)側(cè)切口，行內(nèi)側(cè)鋼板及螺釘內(nèi)固定;Ⅴ型～Ⅵ型骨折采用內(nèi)外側(cè)切口，行內(nèi)外側(cè)鋼板內(nèi)固定?；颊咝g(shù)后均行CPM等康復訓練方式，并對患者膝關(guān)節(jié)功能進行檢查;術(shù)后隨訪并定期拍攝膝關(guān)節(jié)X線片，對患者膝關(guān)節(jié)活動范圍、X線片的關(guān)節(jié)面等進行測量。

1.3 療效評估 患者術(shù)后給予平均6個月的隨訪，對比各組患者手術(shù)時間、石膏固定時間及住院時間。膝關(guān)節(jié)功能評定參照美國特種外科(HSS)評分標準，按照伸膝、疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、是否需要支具和內(nèi)外翻畸形等方面進行綜合評分，總分100分〔3〕。分為優(yōu)、良、中、差共4個等級，其中優(yōu)≥80分，良為70～79分，中為60～69分，差為＜60分。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，組間比較采用Fisher確切概率法及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各型骨折患者手術(shù)時間、石膏固定時間及住院時間對比各組手術(shù)時間對比無統(tǒng)計學差別(P＞0.05)。而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者石膏固定時間、住院時間均顯著高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折(P＜0.05)。見表1。

表1 各型骨折患者手術(shù)時間、石膏固定時間、住院時間及膝關(guān)節(jié)活動度對比(±s)

表1 各型骨折患者手術(shù)時間、石膏固定時間、住院時間及膝關(guān)節(jié)活動度對比(±s)

與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折比較:1)P＜0.05

組別 n 手術(shù)時間(min)石膏固定時間(d)住院時間(d)膝關(guān)節(jié)活動度Ⅰ型骨折9 68.7±11.8 19.6±3.1 17.8±2.9 109.3±6.2Ⅱ型骨折 20 69.2±12.1 21.4±3.2 20.7±3.0 111.2±5.8Ⅲ型骨折 16 72.4±14.6 21.5±2.8 21.2±2.9 108.7±5.4Ⅳ型骨折 18 74.7±15.7 25.6±3.51)26.2±3.61) 112.6±6.0Ⅴ型骨折 16 73.8±13.3 26.2±3.81)26.4±3.91) 107.6±6.7Ⅵ型骨折 9 77.6±12.4 25.8±3.41)25.9±3.31)109.5±5.6

2.2 各型骨折患者脛骨平臺膝關(guān)節(jié)活動度對比 各型骨折患者脛骨平臺膝關(guān)節(jié)活動度對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 各型骨折患者膝關(guān)節(jié)功能對比 本組脛骨平臺骨折患者治療后，采用HSS評分評估膝關(guān)節(jié)功能情況，88例中優(yōu)44例、良20例、可14例、差10例，總體治療優(yōu)良率為72.7%。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骨折患者的優(yōu)良率顯著高于Ⅴ、Ⅵ型骨折患者(P＜0.05)。見表2。

表2 各型骨折患者膝關(guān)節(jié)功能情況對比(n)

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大關(guān)節(jié)。近年來隨著交通意外傷的增加，脛骨平臺骨折的發(fā)病率逐年增加，臨床上脛骨平臺骨折占老年骨折的8%，全身骨折的1%。脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多會導致脛骨平臺關(guān)節(jié)面的塌陷、壓縮以及劈裂，也常常伴隨有韌帶及半月板的損傷，從而對膝關(guān)節(jié)功能造成了一定的影響〔4〕。晚期由其所導致的骨性關(guān)節(jié)炎對膝關(guān)節(jié)功能的影響更明顯，嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，其治療一般多采用手術(shù)為主〔5，6〕。而影響膝關(guān)節(jié)功能的指標不只是手術(shù)，還包括受傷的機制、術(shù)后功能鍛煉等方面。Wilson等〔7〕研究表明脛骨平臺骨折復位后關(guān)節(jié)面的對術(shù)后關(guān)節(jié)功能存在著影響。多數(shù)學者認為脛骨平臺關(guān)節(jié)面解剖復位對患者預后至關(guān)重要，其能夠促進關(guān)節(jié)軟骨以透明軟骨的形式愈合，從而達到防止和延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的目的〔8〕。本研究擬從脛骨平臺的受傷機制出發(fā)，探討不同Schatzker分型對脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。

本組患者致傷主要原因為交通傷、高處墜落傷及重物砸傷。而Ⅳ～Ⅵ型骨折屬于典型的高能量損傷，脛骨平臺預后與關(guān)節(jié)面壓縮程度、內(nèi)外側(cè)髁骨折線分離及移位程度、干骺端粉碎及分離程度及軟組織覆蓋程度有關(guān)，Ⅰ～Ⅲ型骨折多不是高能量損傷，其關(guān)節(jié)面壓縮程度及骨折分離、移位的程度均不及Ⅳ～Ⅵ型骨折，因此預后也存在一定程度的差異性。本研究結(jié)果表明Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者的愈合要慢于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折患者。而SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者時膝關(guān)節(jié)功能恢復較差，其原因可能與Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折更容易改變下肢的正常力線，而機械軸對線不良是導致疼痛、步態(tài)改變及關(guān)節(jié)間室的纖維化最重要的原因，從而不同程度地降低脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述，本研究結(jié)果表明Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復最大，脛骨平臺骨折時需有效修復關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)及恢復關(guān)節(jié)面的憑證。

1 Prasad G，Zahn H.Medial tibial hemi-condylar elevation osteotomy as an operative technique to treat varus mal-united tibial plateau fracture〔J〕.Musculoskelet Surg，2012;96(1):63-6.

2 鮑劍峰，許永武.脛骨平臺骨折分類及對膝關(guān)節(jié)功能影響的研究進展〔J〕.江西醫(yī)藥，2008;43(1):54-6.

3 葉素芳.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨平臺骨折的圍術(shù)期護理〔J〕.解放軍護理雜志，2008;25(11):47-8.

4 Du AW，Carlson MD.Posterior bicondylar tibial plateau fractures〔J〕.J Orthop Trauma，2005;9(2):73-8.

5 Zhang W，Luo CF，Putnis S，et al.Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture〔J〕.Knee，2012;19(2):94-8.

6 Veitch SW，Stroud RM，Toms AD.Compaction bone grafting in tibial plateau fracture fixation〔J〕.J Trauma，2010;68(4):980-3.

7 Wilson W，Van Rietbergen B，Van Donkclaar CC，et al.Pathways of load2induced cartilage damage causing cartilage degeneration in the knee after meniscectomy〔J〕.Biomechamistry，2003;36(3):845-51.

8 Schatzker J.膝關(guān)節(jié)周圍骨折畸形愈合的晚期重建〔J〕.國外醫(yī)學·骨科學分冊，2004;25(2):314-5.