孫云紅 葛家璞 陳曉英 (烏魯木齊市武警兵指醫(yī)院內(nèi)一科，新疆 烏魯木齊 830000)

糖尿病(DM)是一組由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用引起的臨床綜合征。2型糖尿病(T2DM)約占DM病人總數(shù)的90%以上，其以慢性持續(xù)性血糖升高、并發(fā)癥多而重為主要特征〔1〕。當(dāng)DM發(fā)展到一定程度時(shí)，微血管病變可導(dǎo)致腦供血不足，繼而出現(xiàn)精神萎靡、疲倦、記憶下降、注意力不集中、思考問(wèn)題的能力下降等;由于該病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，容易導(dǎo)致心理障礙。WHO已把DM歸為與生活方式有關(guān)的慢性非傳染性疾病，并強(qiáng)調(diào)心理因素在其發(fā)生中的重要作用〔2〕。研究提示約27%的DM患者有不同程度的抑郁癥狀〔3〕，另有資料提示老年DM患者抑郁癥的患病率是 43.4%〔4〕。Hillary 等〔5〕通過(guò) 10 年(1982～1992年)前瞻性研究后認(rèn)為，調(diào)整各種可能混雜因素，DM合并抑郁癥者比單純DM者和(或)單純抑郁癥者有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)分析T2DM患者抑郁情緒障礙的相關(guān)因素，探討抑郁對(duì)DM的不利影響，加深對(duì)DM患者心理問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，以便為 T2DM患者的綜合治療和護(hù)理提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以2010年6月至2011年3月在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院就診的123例T2DM患者為受試對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕;② 入組前未服用過(guò)任何精神藥物及中藥制劑;③既往無(wú)精神疾病史及家族史，能理解問(wèn)卷內(nèi)容者;④自愿參加本研究，并表示能夠如實(shí)表達(dá)心理狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有糖尿病急性并發(fā)癥者;②排除各種并發(fā)有嚴(yán)重精神病、思維不清、癡呆、急性腦血管意外的病人;③排除非糖尿病引起的各種嚴(yán)重器官病變患者，以及其他自身免疫疾病和神經(jīng)內(nèi)分泌疾病者;④排除惡性腫瘤患者;⑤伴嚴(yán)重感染者。

1.2 工具

1.2.1 自制一般情況調(diào)查表 調(diào)查內(nèi)容包括:①一般資料:包括性別、年齡、族別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、受教育程度、身高、體重、既往史等。②臨床指標(biāo):包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、24 h微量尿白蛋白(UAlb)、眼底病變等。③患者健康狀態(tài):采集與T2DM相關(guān)的健康狀態(tài)資料，如吸煙史、飲酒史、病程和并發(fā)癥數(shù)目等。

1.2.2 漢密爾頓抑郁量表(HRSD，17項(xiàng)版本)〔7〕系Hamilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)使用最普遍的量表，用于衡量抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度。＞7分為抑郁癥，程度級(jí)別:輕度(8～16分)、中度(17～23分)、重度(≥24分)。該量表操作方便，容易掌握，能夠有效地反映抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重情況及變化。

1.3 程序

1.3.1 問(wèn)卷調(diào)查 評(píng)定人員向患者解釋調(diào)查目的及意義，征得同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，逐條向患者讀出問(wèn)題，根據(jù)回答當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并收回。共發(fā)放問(wèn)卷123份，收回有效問(wèn)卷123份，有效回收率100%。

1.3.2 抑郁測(cè)評(píng) 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的評(píng)定員，對(duì)患者進(jìn)行大約30 min的交談與觀察，對(duì)量表上的問(wèn)題進(jìn)行選項(xiàng)，之后統(tǒng)計(jì)出測(cè)試結(jié)果。

1.3.3 血清標(biāo)本采集與DM微血管并發(fā)癥篩查 病人空腹10 h后清晨抽靜脈血，以美國(guó)貝克曼DXC800全自動(dòng)生化分析儀，分別測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。并進(jìn)行DM腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變的篩查;具有DM腎病、DM視網(wǎng)膜病變、DM神經(jīng)病變各記1分，各并發(fā)癥積分之和以微血管并發(fā)癥積分表示。

1.4 暴露因素的賦值 見(jiàn)表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)數(shù)據(jù)分布和研究目的，采用t或t’檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 抑郁量表評(píng)分情況 本組123例患者中有41例量表評(píng)分較正常值明顯升高，存在不同程度的抑郁情緒障礙，占33.3%。其中輕度18例，占43.9%;中度14例，占34.1%;重度9例，占22%。

2.2 抑郁與代謝控制的相關(guān)性

2.2.1 抑郁組與非抑郁組臨床及生化指標(biāo)比較 2型糖尿病患者中，抑郁組的年齡、BMI、HbA1c、FBG、2 h PBG、TG 較非抑郁者明顯升高(P＜0.05)。SBP、TC稍高于非抑郁組，LDL-C略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示抑郁組年齡大、體型較肥胖，血糖、血脂控制不良。見(jiàn)表2。兩組間DBP、病程有顯著差異(P＜0.05)(非正態(tài)分布連續(xù)性變量，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn))。與非抑郁組相比，抑郁組的DBP較高，病程較長(zhǎng)。見(jiàn)表3。

2.2.2 抑郁對(duì)T2DM患者代謝的影響 抑郁組的HbA1c、FBG、2 h PBG、TG明顯高于非抑郁組(P＜0.05);隨抑郁程度的加重，其血糖、HbA1c、TG亦逐漸升高，尤以HbA1c、2 h PBG、TG為著，差異有顯著性意義(P＜0.05)，說(shuō)明T2DM抑郁組的糖脂代謝控制比非抑郁癥組糖脂代謝控制差，抑郁程度越重，糖脂代謝控制越差。而兩組間LDL-C，TC無(wú)明顯差異(P＞0.05)(多組間比較用方差分析，組間兩兩比較用Student-Newman-Keuls(SNK)法，見(jiàn)表 4。

2.3 影響糖尿病患者抑郁情緒障礙的因素分析

2.3.1 抑郁組和非抑郁組之間性別、受教育程度等因素的分布情況 在123例T2DM患者中，年齡、病程、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、微血管并發(fā)癥積分的分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:抑郁組的年齡偏大;有抑郁的DM患者DM病程長(zhǎng);受教育程度高者，抑郁的所占比例低;經(jīng)濟(jì)狀況好的患者中抑郁所占比例低于經(jīng)濟(jì)狀況差的，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)影響抑郁的發(fā)生;非抑郁組中微血管并發(fā)癥積分≥2分者占40.2%(33/82例)，明顯少于抑郁組82.9%(34/41例)，說(shuō)明:T2DM合并有多臟器并發(fā)癥比單臟器并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥者抑郁所占比例明顯增多。而性別、勞動(dòng)類(lèi)型、婚姻狀況、吸煙、飲酒分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表2 抑郁組與非抑郁組臨床及生化指標(biāo)比較

表3 抑郁組與非抑郁組DBP和病程的比較

表4 抑郁對(duì)T2DM患者代謝的影響(±s)

表4 抑郁對(duì)T2DM患者代謝的影響(±s)

與非抑郁組比較:1)P＜0.05;與輕度抑郁組比較:2)P＜0.05;與中度抑郁組比較:3)P＜0.05

組別 n HbA1c(%) FBG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L)LDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)非抑郁組 82 7.98±1.41 7.98±1.95 10.34±2.88 3.06±1.011.89±0.78 4.71±1.02抑郁組 41輕度 9.05±1.771) 9.04±2.301) 12.13±2.931) 3.06±1.27 1.76±0.87 4.80±0.99中度 9.43±0.941) 9.89±2.121) 9.96±2.692) 2.89±1.03 4.64±0.57 4.64±1.261)2)重度 10.85±1.482)3) 11.28±1.311)2) 14.36±3.911)3) 3.08±1.30 3.97±1.131)2) 4.63±1.18 F值 15.371* 10.36 6.572 0.106 21.25 0.083 P值0.000 0.000 0.000 0.956 0.000 0.969

表5 可能影響抑郁評(píng)分的各因素分布情況

2.3.2 抑郁情緒障礙的單因素非條件Logistic回歸分析 以抑郁為因變量(Y=0，1)，無(wú)抑郁賦值為0，有抑郁賦值為1。分別以年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、勞動(dòng)類(lèi)型、經(jīng)濟(jì)狀況、吸煙史、飲酒史、BMI、SBP、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、病程、并發(fā)癥數(shù)目為自變量，賦值后進(jìn)行單因素Logistic逐步向前回歸。結(jié)果顯示:19個(gè)變量中，有11個(gè)變量:年齡、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、BMI、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、病程、并發(fā)癥積分與DM患者抑郁情緒障礙顯著相關(guān)(P＜0.05)。未發(fā)現(xiàn)性別、婚姻狀況、勞動(dòng)類(lèi)型、吸煙、飲酒、TC、LDL-C、SBP對(duì)抑郁有顯著影響(P＞0.05)。見(jiàn)表6。

表6 抑郁情緒障礙相關(guān)因素單因素非條件Logistic回歸分析

2.3.3 抑郁情緒障礙的多因素非條件Logistic回歸分析 根據(jù)單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果，以是否有抑郁情緒障礙作因變量(Y=0，1)，將單因素Logistic回歸分析中有意義的11個(gè)變量(年齡、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、BMI、DBP、FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、病程、微血管并發(fā)癥積分)作為自變量(見(jiàn)表4)引入多因素非條件Logistic回歸模型(前進(jìn)法)，最終有4個(gè)因素入選(P＜0.05)。其中，年齡、HbA1c、糖尿病微血管積分這3個(gè)變量為抑郁情緒障礙的危險(xiǎn)因素，受教育程度是抑郁情緒障礙的保護(hù)因素。見(jiàn)表7。

表7 抑郁情緒障礙相關(guān)因素多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究表明，心理社會(huì)因素在DM的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著重要作用〔8〕。抑郁不僅是T2DM的后果，也是后者不易被控制、并能加速并發(fā)癥惡化的重要原因。合并抑郁情緒障礙的T2DM患者常對(duì)治療失去信心，自尊心下降，對(duì)生活失去興趣，個(gè)別患者甚至存在自殺念頭，使得患者的治療難以有效、有序地進(jìn)行。因此，探討心理社會(huì)因素與DM的相互作用，提高對(duì)DM合并心理障礙患者的識(shí)別和治療能力，具有理論和實(shí)踐的雙重意義。

本研究結(jié)果顯示，T2DM患者中33.3%合并抑郁癥狀，明顯高于普通人群，與文獻(xiàn)〔9，10〕存在一些差異，分析原因可能為:國(guó)內(nèi)外各調(diào)查樣本人群構(gòu)成不同有關(guān)，還與調(diào)查的方法、篩查量表分界值劃定及診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握有關(guān)。但都表明DM患者抑郁的患病率明顯高于常人。DM病程較長(zhǎng)且易反復(fù)，可并發(fā)冠心病、腦血管病、腎病、視力下降或失明、糖尿病足等各類(lèi)疾患;可致殘或致死，故心理問(wèn)題較多。DM患者存在著DM、抑郁、焦慮等“共病”現(xiàn)象，國(guó)外也有報(bào)道指出抑郁癥與DM的密切關(guān)系〔11〕。同時(shí)，糖尿病抑郁癥也可能是原發(fā)的，即抑郁同時(shí)伴有軀體疾病，有研究顯示重癥抑郁障礙可能會(huì)增加發(fā)生T2DM科可能性。

由于本研究系橫斷面調(diào)查，以患者為受試對(duì)象，故難以證實(shí)糖脂代謝控制不佳與抑郁，孰因孰果。DM患者所并發(fā)的抑郁癥狀體現(xiàn)了生物、心理社會(huì)因素的相互作用，通過(guò)心理治療及抗抑郁藥物的應(yīng)用能減輕患者的抑郁癥狀，并對(duì)血糖控制有一定的積極作用。這已在相關(guān)的研究〔12〕中得以證實(shí)。抑郁可能影響患者并發(fā)癥的發(fā)生，抑郁可作為一項(xiàng)獨(dú)立因子影響患者的代謝控制〔13〕。

嚴(yán)格的飲食制度，每天的鍛煉和治療要求，消耗大量精力;DM患者需長(zhǎng)期用藥，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加，反復(fù)住院給患者生活上所帶來(lái)的影響;患者對(duì)DM可能引起嚴(yán)重軀體并發(fā)癥威脅的過(guò)分擔(dān)心等，作為應(yīng)激源可能引起抑郁，引起血糖失控，從而加重病情，由此形成惡性循環(huán)〔14〕。DM患者的抑郁情緒是由于患者對(duì)于患病事實(shí)及相關(guān)的一系列生活事件的歪曲認(rèn)知評(píng)價(jià)所引起的。本研究顯示:T2DM患者HbA1c、年齡、微血管并發(fā)癥是抑郁情緒障礙的危險(xiǎn)因素，而受教育程度是其保護(hù)因素，表明抑郁癥狀與糖代謝密切相關(guān)。自我管理能力下降、胰島素抵抗增加可能是伴發(fā)抑郁T2DM患者血糖控制差的原因。HbA1c異常、并發(fā)癥數(shù)目增多，從不同角度提示患者的病情嚴(yán)重、血糖水平持續(xù)升高，意味著生活及勞動(dòng)能力下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，使得患者軀體不適、心理失調(diào)，生理和心理雙重影響，加速了抑郁的出現(xiàn)。

本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年患者特別是年齡＞60歲者抑郁發(fā)生比例高，可能與以下因素有關(guān):老年人各組織功能逐漸退化，對(duì)意外事件、社會(huì)、心理的應(yīng)激能力低下，導(dǎo)致適應(yīng)能力下降;老年患者由于DM病程長(zhǎng)，合并多種疾病，影響了患者的生活及心理。有文獻(xiàn)報(bào)道〔15〕，老年人負(fù)性生活事件和社會(huì)支持系統(tǒng)與抑郁情緒密切相關(guān)，即負(fù)性生活事件多，社會(huì)支持系統(tǒng)較差的老年人抑郁情緒較重。老年患者與社會(huì)的接觸少，缺乏廣泛的社會(huì)支持，家人關(guān)心不夠均會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。

教育程度低的患者抑郁程度高，與患者疾病知識(shí)的缺乏，信息來(lái)源少，對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)有關(guān)。而文化程度高的患者，可以通過(guò)各種途徑獲取DM知識(shí)，對(duì)疾病有清楚的認(rèn)識(shí)，理智處理問(wèn)題，能采用良好的應(yīng)對(duì)方式調(diào)節(jié)情緒。另有研究顯示〔16〕，大專(zhuān)及以上受教育程度組抑郁發(fā)生率明顯高于大專(zhuān)以下組(χ2=5.79，P＜0.05)，其原因可能是文化程度高者知識(shí)面相對(duì)較廣，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸較為關(guān)心，對(duì)疾病預(yù)后的認(rèn)知能力較高，而所獲得的一些醫(yī)學(xué)知識(shí)又不能滿(mǎn)足其心理需求，加上患病后帶來(lái)的軀體的不適、治療的不便而易發(fā)生抑郁。此外，受教育程度高者，對(duì)生活質(zhì)量要求較高，患病后對(duì)其身體狀況的不滿(mǎn)也極易產(chǎn)生抑郁。這些結(jié)果的不一致，有待進(jìn)一步的研究加以證明受教育程度對(duì)DM抑郁的影響。

由此看來(lái)，抑郁情緒障礙在老年T2DM患者中占有相當(dāng)高的比例，是決定T2DM患者代謝控制及生活質(zhì)量的重要因素。而目前DM患者中抑郁癥的識(shí)別率和治療率低于25%。有關(guān)DM伴發(fā)精神障礙的知識(shí)在醫(yī)務(wù)工作者中也有待普及和加深，這在一定程度上影響了DM的治療效果以及整個(gè)社會(huì)群體中糖尿病的防治水平。雖然，目前尚不能明確抑郁對(duì)DM發(fā)生、發(fā)展的確切機(jī)制，但臨床觀察結(jié)果可以肯定，心理社會(huì)因素對(duì)DM的治療效果具有重要的影響〔17〕。故應(yīng)重視該群體患者的情感問(wèn)題，針對(duì)其情緒問(wèn)題在患者和家屬中開(kāi)展糖尿病教育及相應(yīng)的心理或藥物治療。加強(qiáng)健康生活方式的引導(dǎo)，以改善抑郁癥狀的同時(shí)促進(jìn)血糖的控制，并全面改善其功能狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

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