孔 程 傅建民 鄭愛秋 石 劍 魏建南 陳琮瑛 余 蓉

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院乳腺外科，廣東 深圳 518048)

乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) (BI-RADS)規(guī)范了乳腺影像診斷術(shù)語，明確了病變的良惡性分級，對于科室及醫(yī)患間的溝通、外科醫(yī)師對病灶的判斷具有重要參考意義〔1〕。鉬靶攝影中應(yīng)用BI-RADS已多年，其被廣泛用于區(qū)分病變的惡性可疑程度，其中BI-RADSⅣ級病灶為可疑惡性病變，建議進(jìn)行活檢。根據(jù)美國放射學(xué)會 (ACR)提出的分級標(biāo)準(zhǔn)，BIRADSⅣ級乳腺病灶的惡性率為2% ～95%〔1〕，文獻(xiàn)報(bào)道鉬靶BI-RADSⅣ級惡性率為15% ～60%〔2～4〕。因此，在鉬靶 BIRADSⅣ級活檢病例中有大量的良性病變。在致密型乳腺中，鉬靶的敏感性降低是一個(gè)重要的缺陷，超聲已成為結(jié)合鉬靶診斷乳腺疾病的重要手段。而在老年患者，退化型乳腺較多見，行鉬靶檢查有利于病變的顯示。目前尚未見有關(guān)中國老年女性鉬靶篩查評估為BI-RADSⅣ級的乳腺小腫塊應(yīng)用超聲檢查的報(bào)道。本研究旨在探討老年患者中超聲鑒別鉬靶BIRADSⅣ級乳腺小腫塊良惡性的價(jià)值，評估利于區(qū)分此類病灶性質(zhì)的圖像特征，以提高鉬靶BI-RADSⅣ級乳腺小腫塊的活檢陽性率，減少不必要的活檢。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 2010年1月至2012年3月本單位進(jìn)行鉬靶篩查表現(xiàn)為可疑惡性(BI-RADSⅣ級)的乳腺小腫塊(腫塊最大徑≤2 cm)的老年患者68例，均予以乳腺超聲檢查，所有患者均為單側(cè)乳腺病灶，均為女性，年齡60～77歲，中位年齡67歲。檢查和活檢手術(shù)均經(jīng)患者同意。

1.2 方法

1.2.1 乳腺超聲及鉬靶檢查 采用Lorad Selenia第二代數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，所有病例常規(guī)拍攝頭足位(CC)和內(nèi)外斜位(MLO)，根據(jù)需要做局部加壓攝影。乳腺超聲檢查采用西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，實(shí)時(shí)線陣探頭，頻率12～15 MHz?；颊卟扇⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩，以乳頭為中心放射狀連續(xù)性掃查，結(jié)合乳房各個(gè)象限縱橫連續(xù)掃查。超聲檢查由具有2年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。鉬靶和超聲圖像的判讀采取“雙人閱片”制度。

1.2.2 鉬靶BI-RADSⅣ級腫塊分級標(biāo)準(zhǔn) 可疑惡性，但不具備典型惡性特征，包括形態(tài)不規(guī)則，邊界浸潤的低密度或中等密度腫塊;邊界部分清楚的中等及高密度的腫塊;邊界清楚的極高密度腫塊等，建議活檢。根據(jù)惡性可疑程度對Ⅳ級進(jìn)一步分為Ⅳa(惡性可能程度較低)、Ⅳb(惡性可能程度中等)、Ⅳc(惡性可能程度較高)級。

1.2.3 超聲圖像判讀標(biāo)準(zhǔn) 超聲惡性的征象:①形狀不規(guī)則，②邊界毛刺，③腫塊內(nèi)部微鈣化，④邊界微小分葉或成角，⑤縱橫比＜1，⑥后方回聲衰減，⑦腫塊內(nèi)部有血流信號。BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級:未見異常表現(xiàn)，如腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂、皮膚增厚、微鈣化等。Ⅱ級:良性征象，無任何惡性征像的腫塊;單純囊腫;乳腺內(nèi)淋巴結(jié);乳腺假體植入;手術(shù)后結(jié)構(gòu)欠規(guī)則但多次復(fù)查圖像無變化。Ⅲ級:可能良性，非Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ和Ⅴ級。建議短期隨訪(3～6個(gè)月內(nèi))，結(jié)合臨床及患者意愿選擇手術(shù)治療和活檢。Ⅳ級:可疑惡性，2～4條惡性征像，建議活檢。Ⅴ級:高度懷疑惡性，至少4條惡性征像。

對鉬靶BI-RADSⅣ級的乳腺小腫塊患者無論超聲檢查結(jié)果如何均進(jìn)行活檢，活檢方法有B超引導(dǎo)下真空輔助活檢和手術(shù)切除活檢。結(jié)合病灶的病理，分析這些病灶的超聲BI-RADS分級結(jié)果和乳腺超聲圖像特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，惡性率=乳腺癌數(shù)/各級活檢總數(shù)×100%，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鉬靶BI-RADSⅣ級乳腺小腫塊的病理結(jié)果 乳腺纖維腺瘤41例、乳腺增生3例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例、不典型增生3例、肉芽腫性乳腺炎2例、浸潤性導(dǎo)管癌11例、浸潤性導(dǎo)管癌并浸潤性小葉癌2例、黏液癌1例。這些病例中，惡性占20.6%(14/68);鉬靶BI-RADSⅣa、Ⅳb和Ⅳc級惡性率分別為14.8%(9/61)、66.7%(4/6)和100%(1/1)。惡性腫塊最常見病理類型為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌(11/14)，良性腫塊最常見的病理類型為乳腺纖維腺瘤(41/54)。全部惡性病例無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，故Ⅰ期病例占78.6%(11/14)。

2.2 鉬靶BI-RADSⅣ級乳腺小腫塊相應(yīng)的超聲特征 腫塊形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部鈣化、腫塊內(nèi)部血流等在良惡性腫塊中有明顯差異，后方回聲衰減的惡性率較無衰減惡性率高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.419)。見表1。

2.3 超聲檢查結(jié)果與病理的聯(lián)系 超聲BI-RADSⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別有 14、35、15、4 例，惡性率分別為 0、8.6%(3/35)、53.3%(8/15)、75%(3/4)。超聲BI-RADSⅣ級和Ⅴ級為超聲檢查陽性，Ⅱ和Ⅲ級為超聲檢查陰性，超聲檢查陽性的病灶較超聲檢查陰性的病灶的惡性可能性大(57.9%vs 6.1%，P＜0.001)。超聲BI-RADS分級診斷鉬靶BI-RADSⅣ級乳腺小腫塊的敏感性為78.6%，特異性85.2%，準(zhǔn)確性為83.8%。見表2。

表1 鉬靶BI-RADSⅣ級乳腺小腫塊良惡性的超聲特征〔n(%)〕

表2 超聲檢查結(jié)果與病灶良惡性的聯(lián)系(n)

3 討論

根據(jù)ACR提出的分級標(biāo)準(zhǔn)，鉬靶BI-RADSⅣ級惡性率為2% ～95%〔1〕，文獻(xiàn)報(bào)道鉬靶 BI-RADSⅣ級的病變惡性率為15% ～60%不等〔2～4〕。Tan 等〔5〕認(rèn)為盡管亞洲女性乳腺腺體致密，鉬靶BI-RADS分級仍有效預(yù)測病灶的良惡性，Ⅳ級的陽性預(yù)測值為27%，與 Libreman〔6〕報(bào)道的西方女性的34%相近。本研究BI-RADSⅣ級乳腺小腫塊的惡性率為20.6%，與既往研究相似。BI-RADS鼓勵根據(jù)病灶的可疑程度對Ⅳ級進(jìn)行亞分類，以更好地與臨床醫(yī)生和患者傳遞病變的惡性可疑程度信息。最近，Lazarus等〔7〕報(bào)道亞分類的陽性預(yù)測值足以預(yù)測惡性的可疑程度(Ⅳa:6%，Ⅳb:15%，Ⅳc:53%)。本研究結(jié)果較文獻(xiàn)報(bào)道高，這可能與該研究病例數(shù)較少(尤其是Ⅳb和Ⅳc級)和納入的對象僅為老年患者且均獲得組織學(xué)診斷的有關(guān)。由此可見，Ⅳ級中存在大量的良性病灶，導(dǎo)致不必要的活檢。為了術(shù)前更有效預(yù)測鉬靶BI-RADSⅣ級的病灶的良惡性，Mazouni等〔8〕依據(jù)Gail風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、年齡、病灶大小、月經(jīng)狀況、激素替代治療情況、腫塊是否可觸及等臨床因素進(jìn)行評分，建立了BI-RADSⅣ級病灶的惡性預(yù)測模型，初步證實(shí)術(shù)前可有效提供病灶性質(zhì)的信息，但其有效性需要進(jìn)一步研究。目前，尚未見針對亞洲女性乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)建立的有效預(yù)測模型。

盡管鉬靶攝影的質(zhì)量在不斷改善，然而，在致密型乳腺中鉬靶的敏感性降低仍是一個(gè)重要的缺陷。在老年患者退化型乳腺較多見，乳腺小葉出現(xiàn)萎縮，腺泡數(shù)量減少，導(dǎo)管上皮退化，乳腺皮下脂肪及小葉間脂肪增加，行鉬靶檢查有利于病變的顯示。因此老年患者鉬靶檢查所示異常，較年輕患者更多考慮為乳腺癌可能。超聲和鉬靶聯(lián)合檢查可以提高乳腺癌的檢出率〔9〕。McCavert等〔10〕認(rèn)為鉬靶檢查后增加超聲檢查會提高檢查的假陽性，然而相對單獨(dú)鉬靶檢查可以提高24.2%的惡性檢出率，建議對所有年齡段的患者均應(yīng)常規(guī)行超聲檢查。

在BI-RADSⅢ級病灶中，有2%或更低的惡性可能，建議采取短期的隨訪〔1〕。然而，本研究超聲BI-RADSⅢ級病灶中的惡性率為8.6%，與Costantini等〔11〕Ⅲ級陽性預(yù)測值7.7%相近，這可能與這兩項(xiàng)研究都僅納入獲得病理診斷的病灶和病例數(shù)少(本研究3級35例)有關(guān)。Kim等〔12〕綜合鉬靶和超聲表現(xiàn)對病灶進(jìn)行分級，Ⅲ級病灶的陽性預(yù)測值為0.8%，較本研究低，這與聯(lián)合鉬靶和超聲兩者特征進(jìn)行分級有關(guān)，本研究鉬靶與超聲的BI-RADS分級各自獨(dú)立。本研究超聲BI-RADSⅣ級惡性 率 為 53.3%，較 既 往 研 究 的 16.2%〔13〕、17%〔14〕和31.1%〔12〕高，但在 ACR建議的2% ～95%范圍內(nèi);超聲 BIRADS Ⅴ級惡性率為75%，較既往研究的93.4%〔13〕、94%〔14〕和96.9%〔12〕低，這因?yàn)楸狙芯竣跫壚龜?shù)少。超聲BI-RADSⅣ和Ⅴ級為超聲檢查陽性，Ⅱ和Ⅲ級為超聲檢查陰性，超聲陽性的病灶較超聲陰性的病灶的惡性可能性大，故對超聲檢查陰性的鉬靶BI-RADSⅣ級乳腺小腫塊老年患者可考慮進(jìn)行短期(如半年一次)的影像學(xué)(超聲聯(lián)合鉬靶)隨訪。本研究腫塊形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部鈣化、腫塊內(nèi)部血流等在良惡性腫塊中有明顯差異。與既往研究相似，如Lazarus等〔7〕認(rèn)為根據(jù)超聲 BIRADS標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語對腫塊特征進(jìn)行描述，形狀橢圓、邊界清晰、方向與皮膚不平行等良性可能性大，形狀不規(guī)則、邊界不清、方向與皮膚平行等惡性可能性大。Hong等〔15〕對403例腫塊的超聲特征與病理對照研究，認(rèn)為腫塊邊界、形狀、方向、腫塊內(nèi)部回聲、后方回聲等在良惡性腫塊中有明顯差別。但本研究后方回聲衰減與無衰減惡性率無明顯差異，這與后方回聲衰減病例少(n=6)和一些良性病例表現(xiàn)不典型有關(guān)。對腫塊內(nèi)部血流的判斷超聲較鉬靶有優(yōu)勢，本研究的惡性病例均為浸潤性癌，超聲檢查容易識別乳腺癌的浸潤征象而做出較為準(zhǔn)確的分級。本研究有一定的限制性:(1)病例數(shù)較少，只有68例，需要更大病例數(shù)的前瞻性研究來克服這種限制性;(2)超聲檢查方法對檢查者的經(jīng)驗(yàn)有很多的依賴性，不同經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師應(yīng)用BIRADS術(shù)語和分級的不一致性和誤差可能是不同的，這需要進(jìn)一步研究。

總之，鉬靶腫塊的形態(tài)學(xué)分析對決定活檢與否很重要，鉬靶篩查評估為BI-RADSⅣ級的乳腺小腫塊老年患者，相應(yīng)的超聲檢查結(jié)果可以增加診斷惡性的依據(jù)，減少不必要的活檢。形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、邊界不清楚、內(nèi)部有鈣化、腫塊內(nèi)部有血流等支持惡性診斷。對于超聲檢查陰性(BI-RADSⅡ、Ⅲ級)的病例可建議短期隨訪。

1 American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system(BI-RADS)〔M〕.Fourth edition.Reston，VA:American College of Radiology，2003.

2 Orel SG，Kay N，Reynolds C，et al.BI-RADS categorization as a predictor of malignancy〔J〕.Radiology，1999;211(3):845-50.

3 Mendez A，Cabanillas F，Echenique M，et al.Mammographic features and correlation with biopsy findings using 11-gauge stereotactic vacuum-assisted breast biopsy(SVABB)〔J〕.Ann Oncol，2004;15(3):450-4.

4 Lacquement MA，Mitchell D，Hollingsworth AB，et al.Positive predictive value of the Breast Imaging Reporting and Data System〔J〕.J Am Coll Surg，1999;189(1):34-40.

5 Tan YY，Wee SB，Tan MP，et al.Positive predictive value of BI-RADS categorization in an Asian population〔J〕.Asian J Surg，2004;27(3):186-91.

6 Liberman L，Abramson AF，Squires FB，et al.The breast imaging reporting and data system:positive predictive value of mammographic features and final assessment categories〔J〕.AJR，1998;171(1):35-40.

7 Lazarus E，Mainiero MB，Schepps B，et al.BI-RADS lexicon for US and mammography:interobserver variability and positive predictive value〔J〕.Radiology，2006;239(2):385-91.

8 Mazouni C，Sneige N，Rouzier R，et al.A nomogram to predict for malignant diagnosis of BI-RADS category 4 breast lesions〔J〕.J Surg Oncol，2010;102(3):220-4.

9 Houssami N，Irwig L，Simpson JM，et al.The influence of knowledge of mammography findings on the accuracy of breast ultrasound in symptomatic women〔J〕.Breast J，2005;11(3):167-72.

10 McCavert M，O'Donnell ME，Aroori S，et al.Ultrasound is a useful adjunct to mammography in the assessment of breast tumors in all patients〔J〕.Int J Clin Pract，2009;63(11):1589-94.

11 Costantini M，Belli P，Lombardi R，et al.Characterization of solid breast masses:use of the sonographic breast imaging reporting and data system lexicon〔J〕.J Ultrasound Med，2006;25(5):649-59.

12 Kim EK，Ko KH，Oh KK，et al.Clinical application of the BI-RADS final assessment to breast sonography in conjunction with mammography〔J〕.AJR，2008;190(5):1209-15.

13 Raza S，Chikarmane SA，Neilsen SS，et al.BI-RADS 3，4，and 5 lesions:value of US in management-follow-up and outcome1〔J〕.Radiology，2008;248(3):773-81.

14 Heinig J，Witteler R，Schmitz R，et al.Accuracy of classification of breast ultrasound findings based on criteria used for BI-RADS〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2008;32(4):573-8.

15 Hong AS，Rosen EL，Soo MS，et al.BI-RADS for sonography:positive and negative predictive values of sonographic features〔J〕.AJR，2005;184(4):1260-5.