溫豐標(biāo) 趙 松 楊 洋 劉東雷 吳 愷 趙 佳 齊 宇(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

食管癌根治術(shù)的傳統(tǒng)方法是采用胃代食管，術(shù)后胸腔胃擴(kuò)張，對鄰近肺組織造成不同程度的壓迫，術(shù)后肺不張的發(fā)生率較高〔1〕。由于左下肺解剖位置靠下，不易于引流，術(shù)后易出現(xiàn)左下肺不張，在胸中下段食管癌行食管胃主動(dòng)脈弓上吻合的患者中表現(xiàn)尤為明顯。本研究采用傳統(tǒng)胃代食管跨主動(dòng)脈弓行弓上吻合與管狀胃代替食管弓上吻合兩種術(shù)式，觀察這兩種胃代食管方式對術(shù)后左下肺不張的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年5月，連續(xù)選取在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的307例胸中下段食管癌患者，其中男196例，女111例，年齡29～85〔平均(58.9±5.6)〕歲。其中胸中段癌215例，胸下段癌92例。所有病例術(shù)前均行胃鏡、胸部增強(qiáng)CT、上消化道造影檢查，均已病理確診。按手術(shù)方式分為管狀胃組(n=173)和對照組(n=134)。兩組患者的術(shù)前一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在雙腔氣管插管、靜脈吸入復(fù)合麻醉下，采用左胸后外側(cè)切口，術(shù)中打開膈肌。所有病例行食管部分切除、跨主動(dòng)脈弓上食管胃端側(cè)機(jī)械吻合。管狀胃的做法:游離胃大彎側(cè)，在其外側(cè)切斷大網(wǎng)膜，離斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，胃短動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈近端的2～3支，保留其余的胃右動(dòng)脈分支、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈，從胃角開始與胃大彎作一平行曲線，平行線距大彎側(cè)距離為4～5 cm，用切割閉合器于賁門及小彎側(cè)離斷胃壁。用3#0無損傷縫線連續(xù)縫合漿肌層，包埋斷端，并做成管狀胃〔2〕。

1.2.2 術(shù)后營養(yǎng)方案 術(shù)中留置十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后前3 d完全靜脈營養(yǎng)，從第4天開始通過營養(yǎng)管部分腸內(nèi)營養(yǎng)以輔助靜脈營養(yǎng)，術(shù)后第8天拔除十二指腸營養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)食。

1.2.3 胸部CT檢查 使用德國西門子16層螺旋CT掃描機(jī)(Siemens Sensation16)，層厚及間隔均為5 mm。所有病人分別于術(shù)前5 d、術(shù)后第3天、第10天、第28天行胸部CT檢查。為方便對術(shù)后左下肺不張的程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)術(shù)后左下肺體積占術(shù)前的百分比將肺不張進(jìn)行量化評(píng)分，3分:術(shù)后左下肺體積占術(shù)前的百分比＜30%，2分:術(shù)后左下肺體積占術(shù)前的百分比30%～50%，1分:術(shù)后左下肺體積占術(shù)前的百分比50% ～80%，0分:術(shù)后左下肺體積占術(shù)前的百分比＞80%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

選取的307例病人手術(shù)均獲得成功，無住院死亡病例，術(shù)前左下肺均膨脹良好。術(shù)后第3天管狀胃組術(shù)后左下肺體積占術(shù)前百分比≤80%的患者比例為20.23%(35/173)，明顯低于對照組的32.01%(43/134)。兩組手術(shù)后10、28 d左下肺不張都有明顯改善(P＜0.05)，其中管狀胃組改善幅度明顯大于對照組(P＜0.05)。見表2。術(shù)后第3天，管狀胃組、對照組左下肺不張?jiān)u分分別為51分、69分;術(shù)后第10天，管狀胃組和對照組術(shù)后左下肺不張?jiān)u分分別為34分、52分，下降幅度分別為33.33%(17/51)、24.64%(17/69);術(shù)后第28 天，管狀胃組、對照組左下肺不張?jiān)u分分別為6分、21分，兩組下降幅度分別為82.35%(28/34)、59.62%(31/52)，組間比較差異顯著(P＜0.05)。

表1 兩組患者的術(shù)前一般情況(n)

表2 兩組術(shù)后左下肺不張情況及變化(n)

3 討論

食管癌病人以中老年為主，常合并有慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性肺部疾病。食管切除、上消化道重建創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中對左下肺的牽拉擠壓，引起肺泡膜水腫，肺泡表面活性物質(zhì)減少或破壞〔3〕，肺泡表面張力增大，引起肺泡萎縮不張。實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)肺壓縮到原面積20%時(shí)，其最小平均表面張力為5.8 dyn/cm2(正常為7.0 dyn/cm2)，可出現(xiàn)肺不張〔4〕。肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥〔5〕，在術(shù)后肺部并發(fā)癥中左下肺不張居首位。食管癌病人術(shù)后肺功能明顯降低已被許多臨床研究所證實(shí)〔6〕，胸中下段食管癌術(shù)后由于胸胃擴(kuò)張對左下肺組織造成壓迫，術(shù)后易出現(xiàn)不同程度的左下肺不張。食管癌術(shù)后早期患者左下肺不張的原因包括:①食管位于后縱隔，左側(cè)下肺韌帶后內(nèi)側(cè)，術(shù)中游離食管過程中，為了充分顯露食管床，不可避免地對左下肺造成不同程度的牽拉擠壓。左下肺組織的挫傷，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)減少，炎癥滲出增多，左下肺支氣管扭曲、翻折，造成支氣管黏膜的損傷水腫，管腔狹窄，不利于引流，影響左下肺通氣，造成術(shù)后的阻塞性肺不張。②術(shù)后胸胃擴(kuò)張，擠占左下肺膨脹所需的狹小空間，影響左下肺膨脹。③局部胸膜粘連以及胸腔引流管的刺激等導(dǎo)致左肺下葉膨脹障礙。④術(shù)側(cè)膈肌切開，膈神經(jīng)損傷，膈肌麻痹和全麻術(shù)后腹脹，使膈肌明顯上抬，限制了左下肺擴(kuò)張。⑤其他因素:如氣管插管損傷呼吸道，分泌物增加，小氣管痙攣，影響氣流通過;胸部肌肉與神經(jīng)的損傷，胸部切口疼痛導(dǎo)致術(shù)后不能有效咳嗽。而術(shù)后第10天和第28天，各種不良因素逐漸減少、消失，促進(jìn)肺膨脹，兩組術(shù)后左下肺不張都有明顯改善。分析其原因可能為:①肺泡膜水腫減輕，換氣功能改善〔7〕;②呼吸道分泌物減少，小氣管通氣功能改善;③切口疼痛已明顯減輕，對呼吸運(yùn)動(dòng)的影響減小;④胃腸功能恢復(fù)，部分改善肺通氣。

本研究采用切除胃小彎的管狀胃代替?zhèn)鹘y(tǒng)胃，重建上消化道，從而減小術(shù)后胸胃的體積〔8〕。兩組術(shù)后左下肺不張都有明顯改善，其中管狀胃組改善幅度明顯大于對照組。這是因?yàn)殡S著進(jìn)食量的增大，傳統(tǒng)組胸胃開始明顯膨脹〔9〕，局部壓迫使左下肺容積減小，肺通氣量減少;而管狀胃無論在形態(tài)上還是功能上都更接近正常食管，管狀胃容積受限制，食物潴留時(shí)間縮短，排空較快，從而減少了對左下肺組織的擠壓。

總之，采用管狀胃代替食管的術(shù)式，可以減少術(shù)后左下肺不張，為患者保存盡可能多的肺功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量，具有一定的臨床價(jià)值。

1 李 強(qiáng)，李曉斌.胸中下段食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床研究〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012;7(1):9-12.

2 張燦斌，李 簡，鄭 建，等.胃管成形術(shù)在食管重建中的可行性研究〔J〕.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005;23(3):175-9.

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4 Tusman G，B?hm SH，Warner DO，et al.Atelectasis and perioperative pulmonary complications in high-risk patients〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol，2012;25(1):1-10.

5 齊 戰(zhàn)，朱德成，陳萬生，等.胸胃對食管癌圍手術(shù)期呼吸功能的影響〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2000;16(3):150.

6 Ikeguchi M，Maeta M，Kaibara N.Respiratory function after esophagectomy for patients with esophageal cancer〔J〕.Hepatogastroenterology，2002;49(47):29-30.

7 黃建豪，付俊慧，王衛(wèi)光，等.管狀胃代替食管對食管癌術(shù)后肺功能的影響〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008;7(10):123-6.

8 Buunen M，Rooijens PP，Smaal HJ，et al.Vascular anatomy of the stomach related to gastric tube construction〔J〕.Dis Esophagus，2008;21(3):272-4.

9 Law S，Wong KH，Kwok KF，et al.Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer〔J〕.Ann Surg，2004;240(5):791-800.