黃國勝 (南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科，河南 南陽 473058)

在全世界范圍內(nèi)，食管癌的發(fā)病數(shù)占所有癌癥的1%～2%，死亡率居癌癥致死的第6位，我國食管癌發(fā)病率處于世界前列〔1〕。目前，外科手術(shù)是治療食管癌的主要手段，但具體采用那種手術(shù)方法還沒有一個比較好的結(jié)論。傳統(tǒng)的開放食管切除術(shù)治療食管癌，手術(shù)損傷大、死亡率高;微創(chuàng)食管切除術(shù)在后續(xù)治療的及時跟進和減少手術(shù)損傷等方面具有一定的優(yōu)勢。目前國內(nèi)微創(chuàng)食管切除術(shù)治療食管癌進展比較緩慢，缺少大樣本的臨床對照研究是其中一個比較重要的原因。本研究旨在對采用微創(chuàng)食管切除術(shù)和開放食管切除術(shù)兩種手術(shù)方式治療食管癌患者的手術(shù)中所用時間和出血量、手術(shù)后并發(fā)癥以及治療效果等方面進行較全面的比較。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2005年4月至2011年11月間經(jīng)本科室治療的食管癌患者的病例資料并按照以下的入選標準進行篩選，對篩選出的符合要求的病例進行回顧性臨床對照研究。篩選標準:手術(shù)前都經(jīng)過明確的病理診斷;手術(shù)前沒有進行過放療和化療;經(jīng)CT掃描，確認腫瘤沒有發(fā)生侵襲和遠端轉(zhuǎn)移，且胸部和上腹部沒有出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)腫大;能夠承受較長時間的單肺呼吸。經(jīng)過篩選，滿足上述要求的患者共105例:微創(chuàng)食管切除術(shù)組55例，開放食管切除術(shù)組50例。男75例，女30例;胸上段癌20例，胸中段癌82例，多發(fā)癌3例;且均為鱗狀細胞癌。兩組患者在基本資料方面的差異都沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，臨床資料具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料(n)

1.2 治療方法 兩組病例手術(shù)前的各項檢查和準備都基本相同，麻醉都采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉。開放食管切除術(shù)組包括經(jīng)右胸上腹手術(shù)、經(jīng)左胸左頸吻合術(shù)和經(jīng)左胸主動脈弓下吻合術(shù)3種手術(shù)方式，體內(nèi)部分的吻合都使用一次性吻合器，頸部吻合使用可被吸收的縫線進行雙層人工吻合。微創(chuàng)食管切除術(shù)采用先左側(cè)90°的臥位，在胸腔鏡的幫助下，完成縱隔區(qū)和食管游離區(qū)的淋巴結(jié)清掃工作，然后改為“大”字形平躺姿勢，在腹腔鏡的幫助下，完成腹部和胃游離區(qū)的淋巴結(jié)清掃工作，之后在左頸部開約5 cm的口子以暴露、游離并切斷頸段食管，直至切除病灶。食管與胃進行手工吻合，最后縫合頸部切口和腹部切口。手術(shù)后都按慣例進入ICU監(jiān)護1 d，進行常規(guī)的胃腸減壓和禁食，手術(shù)后2 d直接給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腫瘤的分期參照國際抗腫瘤聯(lián)盟在2009年頒布的食管癌TNM分期標準進行?；卦L主要采用門診和電話回訪相結(jié)合的方式進行，出院后的第1周和第一個月內(nèi)各進行一次門診回訪，1年內(nèi)每3個月至少進行1次電話回訪;1年后，每半年進行1次電話回訪?；卦L內(nèi)容主要包括詢問患者各項身體指標是否正常，病情是否出現(xiàn)反復(fù)，腫瘤是否發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的定量資料采用±s表示，其余用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。定量資料的比較采用t檢驗;定性資料比較采用χ2檢驗或似然比檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果比較 手術(shù)中沒有出現(xiàn)死亡病例。手術(shù)后兩組間住院時間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義;兩組手術(shù)后胸管留置時間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，但微創(chuàng)食管切除術(shù)組與各亞組間的差異并沒統(tǒng)計學(xué)意義;兩組間清掃淋巴結(jié)的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義;在腫瘤分期方面，微創(chuàng)食管切除術(shù)組≤Ⅱ期為38例(69.1%)，開放食管切除術(shù)組≤Ⅱ期為30例(60.0%)，然而，兩組間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2 手術(shù)中情況比較 開放食管切除術(shù)組脾臟損傷行脾切除1例。微創(chuàng)食管切除術(shù)組的手術(shù)時間與開放食管切除術(shù)組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003);微創(chuàng)食管切除術(shù)組與開放食管切除術(shù)各亞組間兩兩比較，時間都略長(P＜0.05);手術(shù)中出血量，微創(chuàng)食管切除術(shù)組與開放食管切除術(shù)各亞組間兩兩比較都有明顯減少(均P＜0.05)，見表3。

2.3 手術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組間并發(fā)癥的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。開放食管切除術(shù)組發(fā)生腎衰竭、胸腔內(nèi)出血、胃殘端瘺各1例;微創(chuàng)食管切除術(shù)組嚴重肺部感染1例。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果〔中位數(shù)(最小值，最大值)〕

表3 兩組手術(shù)中情況〔中位數(shù)(最小值，最大值)〕

表4 兩組手術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

2.4 出院后隨訪情況 出院后，隨訪時間的中位數(shù)為18(4～33)個月，微創(chuàng)食管切除術(shù)組隨訪51例(92.8%)，開放食管切除術(shù)組隨訪47例(94.0%)。微創(chuàng)食管切除術(shù)組17例(30.9%)開放食管切除術(shù)組26例(52.0%)術(shù)后進行了放化療輔助治療。微創(chuàng)食管切除術(shù)組有4個病例出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.3%;6例死亡，生存率為89.1%;開放食管切除術(shù)組有6個病例出現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，總復(fù)發(fā)率為12.0%;死亡9例，總生存率82.0%，兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、生存率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.341，P=0.223)。

3 討論

本研究結(jié)果表明微創(chuàng)食管切除術(shù)治療食管癌是安全可靠的，與經(jīng)典的外科方法相比具有以下優(yōu)點:①胸腹腔鏡可以清晰地展示出手術(shù)部位的精確結(jié)構(gòu)，有助于醫(yī)師準確地避開手術(shù)部位的動脈血管，減少手術(shù)出血;②手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，減少了時間，手術(shù)后患者恢復(fù)時間縮短;手術(shù)中使用超聲刀，降低了手術(shù)中患者的出血量進而避免了手術(shù)中輸血處理，這與已報道的研究結(jié)果相一致〔2〕;③避免了腹壁和肋間的撐開，有效減輕了患者手術(shù)后的疼痛感，明顯改善了患者的咳嗽能力，有助于加快患者的康復(fù)，這與Luketich等〔3〕的研究結(jié)果相一致。

微創(chuàng)食管切除術(shù)雖然具有以上種種優(yōu)點，但在我們的研究中，喉返神經(jīng)損傷、頸部吻合口瘺等較為嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有降低。喉返神經(jīng)損傷主要可能發(fā)生在游離食管和清掃上縱隔淋巴結(jié)的過程中，引起進食困難、聲音異常等癥狀，甚至可能出現(xiàn)無法咳痰的極端情形，進而導(dǎo)致嚴重的肺部感染。國外的研究結(jié)果表明采用微創(chuàng)食管切除術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率高達17.1%〔4〕，目前的醫(yī)學(xué)實踐表明:頸部吻合口瘺發(fā)生的概率明顯高于胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生，而后者引起的死亡率卻明顯偏高。盡管死亡率不高，但由此也帶來了包括頸部換藥時間長、飲食困難以及吻合口變窄在內(nèi)的一系列問題，同時也增加了患者的住院時間。另外，Luketich等〔3〕的研究結(jié)果表明采用管狀胃寬度為3～4 cm的患者出現(xiàn)吻合口瘺的概率明顯高于寬度為5～6 cm的患者，這可能與手術(shù)對胸胃供血造成影響有關(guān)。

微創(chuàng)食管切除術(shù)的手術(shù)結(jié)果與醫(yī)師臨床經(jīng)驗的積累密切相關(guān)〔5〕。手術(shù)初期，由于醫(yī)師對手術(shù)掌握的還不熟練，前30多例患者的手術(shù)時間較長，致使微創(chuàng)食管切除術(shù)組的中位手術(shù)時間相對開放食管切除術(shù)組略長。目前，在正常情況下，醫(yī)師已可以在250 min以內(nèi)完成微創(chuàng)食管切除手術(shù)了，這與開放食管切除手術(shù)差不多。2011年我們嘗試采用譚黎杰等〔6〕報道的改進型的手術(shù)方法進行了幾例手術(shù)，取得了比較理想的效果。

在全腔鏡下，腫瘤能否得到根治是決定微創(chuàng)食管切除術(shù)能否被推廣應(yīng)用的關(guān)鍵因素，F(xiàn)abian等〔7〕報道微創(chuàng)食管切除術(shù)明顯優(yōu)于開放食管切除術(shù)，而Smithers等〔8〕的報道認為，兩者的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果表明微創(chuàng)食管切除術(shù)組不低于開放食管切除術(shù)組的淋巴結(jié)清掃水平，完全符合食管癌根治的原則。

雖然微創(chuàng)食管切除術(shù)在治療食管癌方面有多種優(yōu)點，但醫(yī)師更關(guān)心患者手術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果和生命質(zhì)量。本研究中微創(chuàng)食管切除術(shù)組，手術(shù)后生存率達到89.1%，與國外已有的報道相一致〔9〕，比開放食管切除手術(shù)組(82.0%)略高一點。然而，由于本研究屬于回顧性研究，受到病例數(shù)較少、隨訪時間較短等影響和限制，目前無法對微創(chuàng)食管切除術(shù)治療食管癌做出全面科學(xué)的評價。

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