魏利娟 (河南科技大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471003)

本研究在老年冠心病(CAD)患者行上腹部手術中采用全麻復合胸段硬膜外阻滯(TEA)麻醉，觀察患者術中血流動力學變化、術后患者滿意程度、麻醉蘇醒室情況、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、住院天數(shù)以及麻醉相關并發(fā)癥等，旨在了解全麻復合胸段硬膜外阻滯的臨床療效，以期為老年冠心病患者行上腹部手術麻醉方法的選擇提供理論參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月至2012年6月，在我院行上腹部手術治療的老年CAD患者80例，均為漢族，年齡≥60歲，均行上腹部開腹手術，且符合WHO關于CAD的診斷標準〔1〕，經(jīng)冠脈造影或者冠脈CT檢測證實冠狀動脈至少一支血管存在50%以上的固定狹窄。同時排除有肝炎、結核、惡性腫瘤、自身免疫病、甲狀腺病、精神系統(tǒng)疾病以及對手術過程中所用麻醉藥品過敏患者。其中男44例，女36例，穩(wěn)定型心絞痛28例、不穩(wěn)定型心絞痛30例，心肌梗死22例，NYHA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～84歲，平均(67.4±3.6)歲，體重50～82 kg，平均(62.5±6.5)kg，病程1～10年，平均(3.7±1.3)年。根據(jù)麻醉方式按隨機數(shù)字表將其分為對照組(采用常規(guī)單純全麻)和觀察組(采用全麻復合胸段硬膜外阻滯)，每組40例。治療前均告知所有患者及其家屬將要進行的治療，并簽署知情同意書。兩組性別構成、年齡、體重、病程、CAD類型和NYHA分級等均具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 研究方法 所有病例在行上腹部手術前肌注阿托品0.5 mg和地西泮 10 mg。觀察組采用全麻 +TEA，經(jīng) T5～6或T4～5間隙穿刺，硬膜外置管推注5 ml 1.0%利多卡因，確定導管位置后再推注射1.0%利多卡因8～10 ml，測定交感神經(jīng)阻滯T2～T12節(jié)段，靜脈輸液500～1 000 ml，在維持血壓接近阻滯前水平后，開始靜脈全麻誘導。誘導程序如下:依次靜脈注射2～6 μg/kg芬太尼，0.1 ～0.15 mg/kg咪達唑侖，1.5 mg/kg丙泊酚以及0.1 mg/kg維庫溴銨;肌松完善后氣管插管，機械通氣潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比1∶2，呼吸頻率 12次/min;術中 CO2分壓維持在4.5～6.1 kPa，每間隔0.5 h追加注射4～5 ml 1.0%利多卡因;全麻維持采用每小時安氟醚吸入和靜脈注射2～6 mg/kg丙泊酚，間斷使用維庫溴銨維持肌松。對照組采用單純全身麻醉，誘導維持和通氣方式與觀察組相同。

1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組病人麻醉前、全麻誘導后5 min、氣管插管后即刻、術中強烈刺激時及拔除氣管導時心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。觀察術后患者滿意程度、麻醉蘇醒室情況、疼痛視覺模擬評分(VAS)、住院天數(shù)以及麻醉相關并發(fā)癥等。VAS評分標準參照文獻〔2〕的標準，患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在標記刻度的長度10 cm的直線上某一點做記號，起點為0分，表示無疼痛，終點為10分，代表劇烈疼痛、無法忍受，分數(shù)越高表明疼痛越強?；颊邼M意度評分0代表極不滿意，10分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時期血流動力學變化 觀察組和對照組麻醉前血流動力學指標無顯著差異(P＞0.05)。觀察組麻醉后各時間點 HR、CVP和 MAP與麻醉前比較無顯著差異(P＞0.05)，且與對照組同時間點水平相比，均顯著低于對照組(P＜0.05)。對照組麻醉后各時間點HR和MAP無麻醉前比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不同時期VAS評分比較 對照組和觀察組術后VAS評分呈先增高后降低的趨勢，在術后1 d兩組平靜和活動VAS均達到最大值，在術后5 d達到最小值。觀察組術后各時間點平靜和活動VAS評分均低于對照組，其中術后4 h和術后1 d的平靜和活動VAS評分顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 各組術后恢復情況和麻醉滿意度評分比較 觀察組排氣、進食、拔除胃管、拔出導尿管和住院時間均低于觀察組，其中觀察組拔出導尿管和住院時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，麻醉滿意度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表3。

2.4 兩組麻醉后并發(fā)癥情況比較 兩組術后均發(fā)生麻醉相關的并發(fā)癥，其中觀察組出現(xiàn)2例頭暈、2例嘔吐、1例惡心、2例疼痛干預以及皮膚瘙癢6例，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%(6/40)，顯著低于觀察組的30.0%(12/40)(P＜0.05)。

表1 兩組患者不同時期HR、CVP和MAP比較(± s，n=40)

表1 兩組患者不同時期HR、CVP和MAP比較(± s，n=40)

與麻醉前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

時間點 HR(次/min)對照組 觀察組CVP(cmH2O)對照組 觀察組MAP(kPa)對照組 觀察組麻醉前 78.2±14.8 77.2±13.9 7.3±1.5 6.9±1.4 12.1±1.511.9±1.8全麻誘導后5 min 76.3±15.2 75.3±12.1 6.9±1.4 6.6±1.1 10.0±1.4 9.6±1.21)氣管插管后即刻 101.5±21.31) 82.3±15.22) 7.3±1.4 7.0±1.3 14.8±2.11) 12.6±1.62)術中強烈刺激時 100.1±20.01) 84.0±16.82) 7.0±1.3 6.9±1.5 14.5±1.81) 12.3±1.52)拔除氣管導管時 107.6±22.21) 83.7±16.12) 7.5±1.7 7.2±1.6 14.9±2.01) 12.5±1.72)

表2 兩組術后不同時間點疼痛VAS評分(分，± s，n=40)

表2 兩組術后不同時間點疼痛VAS評分(分，± s，n=40)

組別 4 h平靜 活動1 d平靜 活動3 d平靜 活動5 d平靜 活動對照組 3.2±0.9 4.6±1.1 3.5±1.3 5.3±0.9 1.9±0.6 3.9±0.7 1.5±0.7 2.6±1.0觀察組 1.2±0.5 3.9±1.0 1.7±1.1 3.8±1.3 1.6±1.0 3.2±1.2 1.1±1.0 2.5±0.9 P值 0.021 0.035 0.023 0.024 0.198 0.165 0.195 0.251

表3 各組患者術后恢復情況和麻醉滿意度評分比較(± s，n=40)

表3 各組患者術后恢復情況和麻醉滿意度評分比較(± s，n=40)

組別 排氣時間(d) 拔除胃管時間(d) 拔除導尿管時間(d) 進食時間(d) 住院時間(d) 麻醉滿意度評分(分)對照組 4.6±1.6 7.2±1.3 7.6±1.2 7.5±1.4 12.1±2.4 7.2±1.3觀察組 4.5±1.1 7.1±1.9 6.5±1.7 7.4±1.7 10.1±2.2 8.7±1.2 P值0.89 0.91 0.025 0.92 0.21 0.009

3 討論

老年CAD患者上腹部開腹手術通常需要選擇氣管插管靜吸復合全身麻醉，存在著全麻用藥量大、術后疼痛較重、術后蘇醒延長、患者術后肺部并發(fā)癥較多等問題〔3〕。本研究結果發(fā)現(xiàn)全麻組排氣、進食、拔除胃管、拔出導尿管和住院時間均長于觀察組，術后不同時期VAS評分均低于觀察組，術后麻醉相關的并發(fā)癥顯著高于觀察組，這與王麗珺等〔4〕和林玉霜等〔5〕研究結果一致。

近年來，新型丙泊酚和瑞芬太尼等麻醉藥物開始出現(xiàn)在手術麻醉中，這些藥具有短效、快速、術后蘇醒較快、能夠解決普通全麻手術術后蘇醒延長等問題，但其價格昂貴，臨床使用受限，而且蘇醒較快也使得痛覺的恢復也快了，靜脈鎮(zhèn)痛時給予的負荷量麻醉性鎮(zhèn)痛藥又增加了呼吸道管理的難度。特別是對于合并有肥胖、CAD、糖尿病和高血壓的患者潛在更大的風險，圍術期強烈的刺激導致的應激反應易導致老年CAD患者心肌缺血、心律失常、腦卒中等意外〔6〕。

冠心病的基本矛盾是心肌耗氧與供氧之間的矛盾，而血壓和心率的變化又直接關系著心肌的氧供耗平衡，因此麻醉中盡可能保持血流動力學平穩(wěn)是降低此類患者死亡率的一項主要內容。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外阻滯(TEA)可阻滯胸段交感神經(jīng)，減輕患者手術的痛苦，減慢心率，擴張血管，降低外周血管阻力，增加心肌供血。本研究表明全麻復合胸段硬膜外阻滯能夠使老年CAD患者上腹部手術麻醉中保持血流動力學平穩(wěn)，減慢心率、增加心肌供血。這與焦相學〔7〕的研究結果一致，其可能機制是:TEA能讓老年CAD患者病變冠脈遠端血管及側支血管擴張，改善缺血區(qū)供血，從而增加供氧。TEA阻滯心臟交感神經(jīng)而相對興奮副交感神經(jīng)，產(chǎn)生負性頻率和肌力作用，促使心臟前后負荷下降，減少心肌對冠脈擠壓，降低冠脈阻力，延長心臟舒張期，增加冠脈血流，從而減少心肌氧耗、增加心肌血流及供氧。此外，TEA有效阻斷了手術區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導，克服了全麻只能抑制大腦皮層投射系統(tǒng)的缺點，從而降低了手術時機體應激反應造成的兒茶酚胺水平升高〔8〕。

綜合，筆者認為老年CAD患者行上腹部手術采用全麻復合胸段硬膜外阻滯，蘇醒期血流動力學平穩(wěn)，術后鎮(zhèn)痛效果好，康復周期縮短，不良反應少，滿意度高，臨床效果確切。

1 Jansen M，F(xiàn)ass J，Tittel A，et al.Influence of postoperative epidural analgesia with bupivacaine on intestinal motility，transittime and anastomotie healing〔J〕.World J Surg，2012;26(3):303-6.

2 舒 濤，李春花.長強穴位藥線植入治療痔術后疼痛〔J〕.中國針灸，2012;4(22):313-5.

3 Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation〔J〕.Br J Anaesth，2007;78(5):606-17.

4 王麗珺，倉 靜，薛張綱.不同麻醉方式對開胸患者術后并發(fā)癥的影響〔J〕.中國臨床醫(yī)學，2011;2(18):230-3.

5 林玉霜，昊躍坤，陸志偉，等.冠心病病人非心臟手術圍術期胸段硬膜外阻滯的效應〔J〕.中華麻醉學雜志，2009;25(10):785.

6 鄭 楠.冠心病上腹部手術全麻復合胸段硬膜外阻滯效果分析〔J〕.臨床合理用藥，2012;5(5):113-4.

7 焦相學，叢仔紅.冠心病82例上腹部手術全麻復合胸段硬膜外阻滯麻醉觀〔J〕.陜西醫(yī)學雜志，2010;39(9):1254-5.

8 曹淑珍，肖珂青.上胸段硬膜外阻滯對冠心病手術患者血流動力學的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;43(18):16-8.