陳廣柱 潘學(xué)武 孫寶文 (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

帕瑞昔布鈉、芬太尼和羅哌卡因這三種都可鎮(zhèn)痛藥來用，但其藥效和不良反應(yīng)各有特點，尤其在單獨大量用藥時表現(xiàn)更為突出。本文通過聯(lián)合應(yīng)用3種藥物進(jìn)行比較，在靜注帕瑞昔布鈉后聯(lián)合自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵(PCEA)下，觀察病人疼痛程度、運動功能恢復(fù)及不良反應(yīng)等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期ASAⅠ～Ⅱ級前列腺電切術(shù)的病人100例，體重55～85 kg，年齡60～80歲，隨機(jī)分成4組，每組25例。Ⅰ組羅哌卡因濃度為0.10%;Ⅱ組羅哌卡因濃度為0.15%;Ⅲ組羅哌卡因濃度為0.20%;Ⅳ組羅哌卡因濃度為0.15%。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 病人入室后，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，然后開放靜脈。在硬膜外穿刺前，前3組靜注帕瑞昔布鈉40 mg，第4組靜注等劑量的生理鹽水。病人行L2-3硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置管，先給1.67%的利多卡因5 ml，麻醉平面確切后按需追加0.75%羅哌卡因。手術(shù)結(jié)束時，4組均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管安裝含有上述不同濃度羅哌卡因和2 μg/ml芬太尼混合液的PCA泵，以2 ml/h的速度泵入。

1.3 觀察項目 記錄患者體重、年齡、ASA分級和手術(shù)時間;術(shù)后2、4、8、12和24 h各時間點改良的 Bromage評級、視覺模擬評分(VAS)及惡心、嘔吐、呼吸抑制等反應(yīng);追加鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)等。

1.4 評分標(biāo)準(zhǔn) (1)VAS評價鎮(zhèn)痛效果:0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛;鎮(zhèn)痛效果評價＜3分良好，3～5分基本滿意，＞5分差。(2)運動功能評分采用改良的Bromage評級:1級完全阻滯(不能屈曲踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié));2級接近完全阻滯(僅能屈曲踝關(guān)節(jié));3級部分阻滯(僅能屈曲膝關(guān)節(jié));4級可察覺的髖關(guān)節(jié)屈曲功能減弱;5級仰臥時髖關(guān)節(jié)可完全屈曲;6級站立時膝關(guān)節(jié)可部分屈曲。對各時間點運動功能恢復(fù)情況進(jìn)行評級。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，其他資料的比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 4組病人年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 VAS 在4、8、12 hⅠ、Ⅳ組與Ⅱ、Ⅲ組相比在舒適度上有顯著差異(P＜0.05)，見表2。

2.3 Bromage 在4、8、12 hⅠ、Ⅳ組與Ⅱ、Ⅲ組相比有顯著差異(P＜0.05)，見表2。

2.4 不良反應(yīng) Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組惡心明顯低于Ⅲ組(P＜0.05);術(shù)后鎮(zhèn)痛中Ⅰ、Ⅳ組追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)比其他組明顯增多(P＜0.05);其他不良反應(yīng)4組無顯著性差異(P＞0.05)，見表3。

2.5 下地活動時間 Ⅰ、Ⅳ組與Ⅱ、Ⅲ組比較，均提前下地活動，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表1 4組病人一般情況比較(n=25，±s)

表1 4組病人一般情況比較(n=25，±s)

組別 年齡(歲) 體重(kg)ASA分級(Ⅰ/Ⅱ)手術(shù)時間(min)Ⅰ組51±17 65±14 10/10 62±20Ⅱ組 52±19 64±14 9/11 60±20Ⅲ組 53±18 66±15 11/9 65±21Ⅳ組52±17 65±15 9/11 64±21

表2 術(shù)后各時間點評分(n=25，±s)

表2 術(shù)后各時間點評分(n=25，±s)

Ⅰ、Ⅳ組與Ⅱ、Ⅲ組相比:1)P＜0.05

評分 組別2 h 4 h 8 h 12 h 24 h VAS Ⅰ 2.9±2.7 5.6±1.91)6.2±2.81)7.0±1.91)2.2±1.8Ⅱ 2.6±2.1 3.3±2.5 3.3±3.3 3.1±2.1 1.3±1.3Ⅲ 2.4±2.5 2.2±1.7 3.2±2.7 3.2±3.8 1.5±1.5Ⅳ 2.3±2.4 5.4±2.3 6.5±3.01)6.6±2.21)1.6±2.2 BromageⅠ 2.2±1.7 4.8±1.8 5.7±1.2 5.9±1.0 5.3±0.7Ⅱ 1.5±2.4 1.8±1.5 3.5±2.5 3.2±2.2 5.5±2.5Ⅲ 1.4±2.6 1.5±2.41)1.6±1.41)2.0±2.0 5.3±1.6Ⅳ1.8±2.5 4.9±2.3 5.5±1.7 5.1±1.9 5.2±2.0

表3 術(shù)后活動及鎮(zhèn)痛情況(n=25，±s)

與Ⅲ組比較:2)P＜0.05

組別 惡心(n)嘔吐〔n(%)〕呼吸抑制(n)下床活動時間(h)排氣時間(h)追加鎮(zhèn)痛次數(shù)(n)Ⅰ組 12) 0(0) 0 3.5±1.31)5.3±1.1 71)Ⅱ組 12) 0(0) 0 5.1±1.01)6.2±1.9 2Ⅲ組 6 0(0) 0 5.7±1.5 7.8±1.5 1Ⅳ組 62) 0(0) 0 4.6±1.4 6.8±1.6 51)

3 討論

每類藥物都有其特點，在單獨大量應(yīng)用時表現(xiàn)突出。如環(huán)氧化酶抑制劑具有抑制痛覺超敏，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。復(fù)合阿片類、局麻藥物能減少其用量及不良反應(yīng)。阿片類藥的特點:鎮(zhèn)痛強(qiáng);但易成癮、產(chǎn)生耐藥;大量時呼吸抑制等。而環(huán)氧化酶-2抑制劑-帕瑞昔布鈉具有鎮(zhèn)痛效果明顯，胃腸癥狀及抑制血小板凝集較輕等優(yōu)點，在臨床廣泛應(yīng)用〔1〕。

超前鎮(zhèn)痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導(dǎo)而建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法〔2〕。指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過減少有害刺激傳入所致的外周和中樞敏感化，從而減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥的用量。臨床常用的藥物如阿片類和非甾體抗炎類藥物等〔3〕。

芬太尼為人工合成的麻醉鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。脊髓周圍有豐富的阿片受體，芬太尼可用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合麻醉中常用的藥物;具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等優(yōu)點;但作用時間較短，術(shù)后鎮(zhèn)痛需多次給藥，易產(chǎn)生呼吸抑制、耐藥等不良反應(yīng)〔4〕。

帕瑞昔布鈉是首個可靜脈和肌肉注射的選擇性環(huán)氧酶-2(COX-2)抑制劑，是非甾體抗炎類藥〔5〕，具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用。有研究表明其可減少手術(shù)患者對阿片類、局麻鎮(zhèn)痛藥的需求，在治療術(shù)后疼痛過程中，帕瑞昔布鈉40 mg比嗎啡4 mg更有效。此藥靜注后，鎮(zhèn)痛起效在15 min左右，遲于阿片類藥物，而作用時間在6～8 h，長于阿片藥物〔6〕，復(fù)合用藥時作用時間更長。而且對胃腸道和血小板的凝集影響輕微。這些優(yōu)點決定了帕瑞昔布鈉比較適合作超前鎮(zhèn)痛藥來用。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，濃度在0.2%以上時具有良好的感覺神經(jīng)阻滯作用〔7〕，而對運動神經(jīng)阻滯比較輕，不影響肌力;同時還具有縮血管作用，用于局麻中不用再加腎上腺素藥物，是一種比較安全的局麻藥，值得推廣〔8〕。

在安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛下，為了能盡快恢復(fù)肢體運動，減少術(shù)后并發(fā)癥，提前出院，本小組進(jìn)行了多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究。本研究嘗試預(yù)先靜注帕瑞昔布鈉后連接羅哌卡因加芬太尼的硬膜外鎮(zhèn)痛泵，安全可行〔9〕。

經(jīng)臨床證實在靜注帕瑞昔布鈉后超前鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后局麻藥物濃度，能提供更安全、有效的鎮(zhèn)痛作用，且副作用小。不影響術(shù)后運動功能恢復(fù)。

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6 張國生，王占奇，孟凡民，等.帕瑞昔布鈉在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前鎮(zhèn)痛及預(yù)防蘇醒期躁動中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥，2009;49:71-2.

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