何 琴 張莉蕓 王 勇 楊 鍇 (武漢市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430014)

糖尿病(DM)引起的大血管并發(fā)癥是DM患者死亡的主要原因之一，長期的高血糖水平引起大血管粥樣硬化，易引起心腦血管事件。歐美國家中77%的DM患者合并不同程度的心血管病變，而糖耐量異常(IGT)作為2型DM的前期事件，約20%伴有心血管疾病〔1〕。我國的人群健康意識及醫(yī)療條件有限，且IGT進(jìn)展過程較慢，患者多無明顯的自覺癥狀，其心血管病變多較為隱匿，屬于高風(fēng)險人群。因此，對于IGT及DM患者心血管疾病的早期診斷具有重要的臨床意義。本文回顧性分析IGT及DM合并冠心病患者的臨床資料，比較其與單純冠心病患者的管脈病變的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料及診斷標(biāo)準(zhǔn) 2009年1月至2011年7月我科治療的冠心病患者的臨床資料，選取32例DM合并冠心病患者為DM組，40例IGT合并冠心病患者為IGT組以及82例單純冠心病患者為NGT組。DM及IGT的診斷參照2007年美國糖尿病協(xié)會(ADA)DM標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，所有患者均行冠狀動脈造影檢查，至少有一支心外膜下血管狹窄超過50%。三組患者均排除急性心肌梗死、嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙、甲狀腺功能異常、家族性高脂血癥等病例。

1.2 研究方法和評價標(biāo)準(zhǔn) 比較3組患者入院時的一般情況和血糖、血脂代謝水平及冠狀動脈病變累及血管支數(shù)和狹窄程度。一般情況包括性別、平均年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、高血壓史等。血糖包括空腹血糖水平及餐后2 h血糖水平;血脂包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。采用美國GE公司生產(chǎn)的血管造影機(jī)及LCPlus系統(tǒng)進(jìn)行QCA分析冠脈造影結(jié)果，根據(jù)狹窄動脈累及分支分為單支、雙支和三支病變，根據(jù)Gensini評分方法(見表1)評價三組患者的冠脈病變情況。隨訪1年，記錄期間發(fā)生急性冠脈事件的例數(shù)，急性冠脈事件包括急性心肌梗死、心絞痛癥狀明顯加重和心源性猝死。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行t和χ2檢驗。

表1 Gensin評分方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況、代謝情況的比較 DM組與IGT組發(fā)病年齡顯著低于NGT組(P＜0.05)。DM組空腹血糖及餐后2 h血糖最高，IGT組次之，NGT組血糖值在正常范圍;DM組TG及LDL顯著高于IGT組與NGT組，IGT組TG、LDL顯著高于NGT組(P＜0.05);提示DM組與IGT組存在不同水平的糖、脂代謝紊亂，且 DM組血糖、血脂水平均高于 IGT組。見表2。

表2 3組患者一般情況、代謝情況的比較(±s)

表2 3組患者一般情況、代謝情況的比較(±s)

與NGT組比較:1)P＜0.05;與IGT組比較:2)P＜0.05，下表同

項目 DM(n=34) IGT(n=40)NGT(n=82)一般情況 男/女20/14 21/19 48/34年齡(歲) 55.7±6.61) 57.4±8.11) 64.6±8.9高血壓 有/無 14/20 16/24 28/54 BMI(kg/m2) 26.3±3.0 25.9±2.8 24.4±3.0吸煙〔n(%)〕 19(55.9) 23(57.5) 44(53.6)代謝指標(biāo) 空腹血糖 9.86±2.511)2)6.83±1.041)5.64±0.86(mmol/L) 餐后2 h血糖 12.73±3.381)2)9.68±2.161)6.53±1.07 TG 3.61±1.291)2)3.05±1.271)1.60±0.62 TC 5.36±1.82 5.47±2.31 5.25±2.64 HDL 0.86±0.281) 0.90±0.261)1.25±0.32 LDL 2.88±0.481)2)2.53±0.391)2.04±0.27

2.2 3組患者冠狀動脈病變支數(shù)及造影積分的比較 NGT組約60%的患者為單支血管病變，2支以上血管病變相對較少;DM組約38%的患者為3支血管病變，IGT組約45%的患者為2支血管病變;組間比較發(fā)現(xiàn)，DM組單支血管病變比例均顯著低于IGT組與NGT組，IGT組2支血管病變比例顯著高于DM組與NGT組;DM組3支血管病變的比例顯著高于IGT組與NGT組(P＜0.05)。造影積分比較，DM組為最高，IGT組次之，提示DM合并冠心病患者冠脈血管累及支數(shù)較多且狹窄較為嚴(yán)重，IGT次之，NGT一般累及單支血管，且狹窄程度較輕。見表3。

表3 3組患者冠狀動脈病變支數(shù)及造影積分的比較〔n(%)〕

2.3 3組患者隨訪1年期間急性冠脈事件發(fā)生率的比較 DM組10例發(fā)生急性冠脈事件(29.4%)，IGT組為7例(17.5%)，NGT組為11例(13.1%)，DM組顯著高于另外兩組(P＜0.05)，IGT組高于NGT組(P＜0.05)。

3 討論

IGT發(fā)生冠心病的危險度是正常人群的1.9倍，而DM患者發(fā)生冠心病的危險度是正常人群的2-4倍，冠心病是2型DM患者的主要死亡原因之一〔3〕。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，IGT患者的發(fā)生冠心病的概率約為6%～10%，許多學(xué)者提出DM發(fā)病早期，甚至早于IGT階段就已經(jīng)出現(xiàn)心血管的異常。本研究與其他學(xué)者研究一致，提示高血糖水平在冠狀動脈病變的發(fā)生，發(fā)展中具有重要的作用〔4〕。

本研究提示伴有DM或IGT的冠心病患者冠狀動脈病變特點為彌漫性狹窄，甚至部分患者遠(yuǎn)端血管完全閉塞。與其他學(xué)者相符〔5，6〕。IGT患者與DM患者的存在部分相似的生化特征，除血糖水平不同，均有不同程度的高TG、高LDL-C及低HDL-C血癥，胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥。影像學(xué)特征與患者長期高血脂、高血糖、胰島素抵抗、終末糖化物積聚、血管內(nèi)皮功能受損等因素有關(guān)。

血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅起著血管屏障功能，還具有內(nèi)分泌功能，調(diào)節(jié)血管生長、血管張力、凝血及纖溶過程以及免疫反應(yīng)等。血管內(nèi)皮損傷貫穿于冠狀動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展過程，DM與慢性內(nèi)皮功能損傷具有緊密的聯(lián)系，引起多種炎性因子共同作用于動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞引起病理改變，包括促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)沉積、白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)膜，形成不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊等。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥是引起冠脈硬化的危險因素之一〔7〕，2型DM和IGT患者中存在不同程度的胰島素抵抗和高胰島素血癥，血管內(nèi)皮細(xì)胞長期處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，會引起血管擴(kuò)張功能異常導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而高胰島素血癥可作用于血管內(nèi)膜的平滑肌并引起細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成，引起動脈管壁的粥樣硬化，因此我們認(rèn)為DM冠心病的發(fā)生、發(fā)展始于IGT。

UKPDS等研究發(fā)現(xiàn)高血糖是增加心絞痛和心肌梗死發(fā)生率的獨立危險因素，糖化血紅蛋白(HBA1c)增加1%，其危險性增加11%，而HBA1c下降1% 其心肌梗死危險度下降14%〔4，5〕。粥樣硬化斑塊破裂是急性冠脈事件發(fā)生的重要病理過程，斑塊在破裂前的機(jī)械性阻塞作用較小，而破裂后暴露出富含組織因子的脂質(zhì)核心并形成血栓是引起急性冠脈事件的主要原因。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)DM體內(nèi)血小板及凝血因子的活性增強(qiáng)、抗凝及纖溶系統(tǒng)活性降低，造成患者血栓形成的風(fēng)險增加。Undas等〔8〕選取60例發(fā)病時間未超過12 h的急性冠脈綜合征患者為研究對象，其中20例無DM史且血糖正常，20例既往無DM史但血糖升高，20例為DM，發(fā)現(xiàn)血小板活化分子標(biāo)記物水平DM組中最高，提示DM發(fā)生急性冠脈事件后血小板活化程度高于其他患者，增加了發(fā)生心血管事件的風(fēng)險〔9〕。

1 楊兵全，范振華，孫子林.糖尿病大血管并發(fā)癥危險因素及干預(yù)對策〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊，2002;22(1):69-72.

2 錢榮立.美國糖尿病學(xué)會2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)〔J〕.中國糖尿病雜志，2007;15(2):129-30.

3 喬亞京，張素清，高愛玲.冠心病合并糖耐量異常患者冠狀動脈病變特點分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2007;47(29):94.

4 羅亞瑋，陳 方，張維東，等.合并2型糖尿病老年冠心病患者冠狀動脈病變程度的研究〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2008;22(12):910-2.

5 Saleem T，Mohammad KH，Abde-Fattah MM，et al.Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the severity of coronary artery disease〔J〕.Diab Vasc DisRes，2008;5:184-9.

6 Lazzeri C，Chiostri M，Sori A，et al.Postprocedural hyperglycemia in ST elevation myocardial infarction submitted to percutaneous coronary intervention:a prognostic indicator and a marker of metabolic derangement〔J〕.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2010;11:7-13.

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8 Undas A，Wiek I，Stepien E，et al.Hyperglycemia is associated with en-hanced thrombin formation，platelet activation，and fibrin clot resistance to lysis in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Diabetes Care，2008;31(8):1590-5.

9 Blanco-Colio LM，Martin-Ventura JL，de Teresa E，et al.Atorvastatin decreases elevated soluble CD40L in subjects at high cardiovascular risk.Atorvastatinon inflammatory markers study:a substudy of ACTFAST〔J〕.Kidney Int Suppl，2008;20(111):S60-3.