鄧景元 鄒 鵬 崔紅纓 王忠華 魏小華 鄭清蓮 楊養(yǎng)賢 喬 晉

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061)

腦中風(fēng)是常見病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦中風(fēng)的病死率逐漸下降，但由于中風(fēng)造成患者意識、運動功能、言語功能和認知功能等方面的障礙，給社會、家庭帶來沉重的負擔(dān)。其中中風(fēng)引起肢體運動功能障礙導(dǎo)致的偏癱，是使患者生活質(zhì)量下降的重要原因之一〔1〕。本文旨在觀察針刺對中風(fēng)急性期后偏癱肢體功能恢復(fù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例患者均為我院2005年12月至2008年12月康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院病人。按照就診的先后順序，將90例中風(fēng)偏癱患者隨機分為對照1組，對照2組和治療組，每組30例。對照1組為單純西醫(yī)常規(guī)治療組，對照2組為西醫(yī)常規(guī)治療加普通針刺治療組，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療同時加用補腎通陽行氣針刺法。三組患者年齡、性別、病程等比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查和臨床確診為腦出血或腦梗死，均為單側(cè)偏癱并均在遲緩期階段;生命體征平穩(wěn)后24 h，病程＜14 d，均為首次急性發(fā)病并存在一側(cè)肢體功能障礙;格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分＞8分，病情穩(wěn)定，患者神志清楚，無嚴重認知功能障礙;自愿參加本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴重肝、腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤;嚴重的精神障礙;體質(zhì)極度虛弱;既往有癡呆及精神病史;治療期間出現(xiàn)各類并發(fā)癥而不能繼續(xù)接受治療。

1.2.3 治療方法 對照1組:在常規(guī)藥物治療包括脫水、止血、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等治療的基礎(chǔ)上，于患者生命體征穩(wěn)定48 h后，開始運動療法。內(nèi)容包括:(1)床上良肢位的擺放;(2)定時變換體位;(3)患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)進行被動活動和主動活動;(4)翻身、坐起訓(xùn)練;(5)橋式運動;(6)坐位及站立平衡訓(xùn)練;(7)起立床站立訓(xùn)練;(8)行走訓(xùn)練;(9)日常生活能力(ADL)訓(xùn)練〔3～5〕。功能訓(xùn)練遵循個體化、循序漸進的方式進行。訓(xùn)練時間30～40 min/次，根據(jù)患者情況而定，2～3次/d。5 d/w，2 w為1療程，3個療程結(jié)束后評定總結(jié)。

表1 兩組患者的一般資料(n=30)

對照2組:在對照1組治療的基礎(chǔ)上加普通針刺治療。普通針刺法:參照高等醫(yī)藥院校教材《針灸治療學(xué)》中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)半身不遂選穴:肩髃、(LI15)、曲池(LI11)、手三里(LI10)、外關(guān)(SJ5)、合谷(LI4)、環(huán)跳(GB30)、陽陵泉(GB34)、足三里(ST36)、解溪(ST41)、昆侖(BL60)等，不含腎經(jīng)、督脈經(jīng)穴。選用0.40 mm ×(25～75 mm)毫針，用平補平瀉手法，得氣后留針30 min，1次/d，5次/w，2 w為1療程。治療組:在對照1組治療的基礎(chǔ)上加用補腎通陽行氣針刺法治療。補腎通陽行氣針刺法〔6〕:主穴:雙側(cè)太溪(KI3)、三陰交(SP6)、腎俞(BL23);大椎(DU14)、命門(DU4)、至陽(DU9);合谷(LI4)、太沖(LR3)。配穴:雙側(cè)足三里(ST36)、風(fēng)池(GB20)、患肢的肩髃(LI15)、外關(guān)(SJ5)、髀關(guān)(ST31)、井穴等。用0.40 mm×(25～75 mm)毫針，平補平瀉法，得氣后留針30 min，1次/d，5次/w，2 w為1療程。各組均在3個療程結(jié)束后評定總結(jié)。

本課題選用針具均來自中國陜西三元現(xiàn)代針灸器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的一次性無菌0.40 mm ×(25～75 mm)毫針。

1.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 肢體運動功能的評定采用簡化Fugl-Meyer運動功能積分法〔7〕(滿分100，其中上肢滿分為66分，下肢滿分為34分)。ADL的評定采用Barthel指數(shù)〔7〕(滿分100分)。采用單盲法操作，首次評定在入選治療前24 h進行，末次評定于治療3個療程后進行，三組均由同一名康復(fù)醫(yī)師評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗。

2 結(jié)果

治療前Bathel指數(shù)和簡化Fugl-Meyer肢體運動功能評分三組患者之間無顯著性差異(P＞0.05)。治療后對照1組和2組Barthel指數(shù)和簡化Fugl-Meyer肢體運動功能評分均有一定程度的改善(P＜0.05)，但與治療組比較有顯著性差異，其改善程度小于治療組(P＜0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對照1組和對照2組。見表2。

表2 兩組Barthel指數(shù)、簡化Fugl-Meyer運動功能評分比較(± s，n=30)

表2 兩組Barthel指數(shù)、簡化Fugl-Meyer運動功能評分比較(± s，n=30)

與同組治療前比較:1)P＜0.05;與對照1組比較:2)P＜0.01，與對照2組比較:3)P＜0.01

組別 Barthel指數(shù)治療前 治療后簡化Fugl-Meyer運動功能治療前 治療后治療組 25.1±12.3 53.4±16.71)2)3)50.89±25.37 78.63±13.551)2)3)對照1組 24.4±10.9 32.7±17.91) 51.43±16.71 60.19±16.691)對照2組 23.3±11.7 37.5±18.61) 52.21±9.47 69.46±17.341)

3 討論

中風(fēng)即腦卒中是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損害的一組疾病。臨床上可以出現(xiàn)肌力降低與肌萎縮、認知障礙、吞咽障礙、平衡與協(xié)調(diào)障礙以及日常生活活動能力下降等諸多障礙〔6〕，其中患者肢體癱瘓是最主要的障礙。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張中風(fēng)的康復(fù)處理應(yīng)當(dāng)從急性期開始，提出功能訓(xùn)練至關(guān)重要〔8〕，尤其是以Bobath為代表的運動治療技術(shù)〔9〕。它可調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)道路上的各個神經(jīng)元的興奮性，促進正常運動模式的形成;反過來，肌肉和關(guān)節(jié)又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供本體運動和皮膚感覺的沖動輸入，從而發(fā)揮易化作用，使患者的恢復(fù)潛能得到最大程度的發(fā)揮，同時還可以防止一些并發(fā)癥的發(fā)生〔10〕。

針灸是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中一個重要治療手段之一。實驗研究表明，針灸能提高紅細胞變形能力，增加腦血流量，改善血液濃、黏、聚、凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)生化指標(biāo)，調(diào)控細胞凋亡，改善腦組織電生理活動，改善大腦智能，提高大腦記憶力、學(xué)習(xí)能力、判斷力等綜合智力水平，對抗自由基損傷等。針灸可促進行為及記憶能力的恢復(fù)，早期減少梗死體積，促進病灶周圍腦水腫消退，改善梗死灶周邊的血運，建立側(cè)支循環(huán)，增加腦血流量，改善腦缺血，促進大腦病灶周圍組織的代償、修復(fù)，促使軸突側(cè)支長芽，從而促進大腦的功能重組及正常腦組織機能代償?shù)淖饔谩?1～13〕。

中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)屬“萎證”范疇，多因正氣不足，氣滯血瘀而致。中風(fēng)病以“上實下虛”，“本虛標(biāo)實”為其特點，其病位在腦髓脈絡(luò)，其本在腎，因為腎主骨，生髓，腦為髓之海。再者，腎精化血，一旦腎精不足則血虛失運;腎陽虧損，不能溫煦全身，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，痰濁壅阻，均可使氣脈不暢，腦髓脈絡(luò)淤阻。因此，中醫(yī)針灸的治療原則應(yīng)以補腎通陽，行氣通絡(luò)為主。選取足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴太溪，足太陽膀胱經(jīng)腎俞，足太陰脾經(jīng)的三陰交達到補腎養(yǎng)陰，調(diào)理腎陰之功;選取足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴足三里補氣益血，通經(jīng)活絡(luò)，同時，足三里為全身強壯經(jīng)穴;選取督脈的大椎、至陽、命門以通周身之陽氣，選取合谷、太沖、風(fēng)池，刺之可開通全身氣機。選取患肢井穴，可使患肢遠端活動加快恢復(fù)，并直接刺激大腦神經(jīng)。另外側(cè)臥位針刺，同時選取上下肢前后陰陽經(jīng)絡(luò)之經(jīng)穴，有利于使偏癱患肢益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的效果，從而使之迅速達到陰陽平衡。

本次研究中治療組中有5例患者在治療觀察期間從遲緩期不經(jīng)過痙攣階段直接進入部分分離運動階段，其中3例為基底核區(qū)出血，量在16～20 ml，治療時間在發(fā)病第2天后開始;2例為右側(cè)大腦中動脈大面積腦梗死，治療時間在發(fā)病第3天后開始。其原因我們分析可能是由于針刺相關(guān)的穴位直接刺激大腦皮層，使之?dāng)[脫了由于腦血管意外所導(dǎo)致的皮層抑制，使得腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成新的連接和修改原有的神經(jīng)通路，動員其他部位的神經(jīng)組織承擔(dān)病變組織原來所承擔(dān)的某些功能，這樣有效地促進大腦功能重組，促進患側(cè)肢體自主、分離、協(xié)調(diào)運動的出現(xiàn)，這樣就避免了中風(fēng)患者肢體痙攣的發(fā)生，使患者從軟癱期不經(jīng)過聯(lián)合反應(yīng)階段直接進入部分分離運動，進而恢復(fù)正常的肢體活動〔14～18〕。

國外把“針灸療法與功能鍛煉”稱之為“新趨勢針灸”，廣泛應(yīng)用于臨床，取得良好療效〔19〕。針灸配合功能訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)治療與中國傳統(tǒng)康復(fù)治療相結(jié)合的一項積極探索〔20〕，運用簡化Fugl-Meyer評分系統(tǒng)對患者的運動能力進行評價，運用Barthel指數(shù)評分系統(tǒng)對患者日常生活能力進行評價，發(fā)現(xiàn)運用補腎通陽行氣針刺法配合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)肢體功能訓(xùn)練，可顯著增強腦卒中患者的運動能力，改善腦卒中患者的不良運動模式，使患者的日常生活能力得到很大提升。

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