朱江蘭，石 蓓

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州遵義 563099)

冠心病是常見的心血管疾病，常表現(xiàn)為反復(fù)的心絞痛、心律失常、心力衰竭，也可突發(fā)心肌梗死或猝死。目前關(guān)注的熱點是血栓及血運重建等相關(guān)問題，對于導致患者在短時間內(nèi)死亡的心律失常關(guān)注較少，但是心律失常常加重原有的心臟疾病，如心力衰竭的進展，還可引起患者猝死，因此對于心律失常的治療需要得到重視。益心舒膠囊是一種益氣養(yǎng)陰及活血通絡(luò)的中成藥，可改善心肌供血及減輕心悸、乏力、頭暈及失眠等癥狀。收集遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院2011年10月～2013年2月對益心舒膠囊進行了臨床試驗研究的病例，觀察其對心律失常型冠心病的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 冠心病診斷根據(jù) 1979年國際心臟病學會和協(xié)會制定的診斷標準。

1.1.2 心律失常的診斷依據(jù)1988年《美國心臟病學會雜志》溫特斯等制定的心律失常診斷標準。

1.2 納入標準 ①2011年9月～2013年2月于我院心內(nèi)科住院治療的患者;②符合冠心病診斷標準及《美國心臟病學會雜志》心律失常診斷標準;③年齡≥40歲且≤70歲;④有胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、頭暈及失眠等癥狀;⑤12導聯(lián)心電圖中有2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段下移＞0.05 mV，24 h動態(tài)心電圖(Holter)檢查提示房性期前收縮(房早)、房室交界性期前收縮(交界性早搏)及室性期前收縮(室早)≥2000次以上;心房顫動。因考慮到冠心病所致的快速性心律失常(如頻發(fā)的室性心動過速及室顫等)，以及惡性緩慢性心律失常(如房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等)易致患者猝死，需進行積極的治療，如安裝起搏器，電復(fù)律治療等，因為單純的藥物治療不能達到快速緩解或挽救生命的目的。因此本研究在選取病例時僅將早搏及房顫患者納入其中。

1.3 排除標準 ①年齡＜40歲，或＞70歲，妊娠或哺乳期婦女;②患者原有其它心臟病、其它系統(tǒng)疾病(如貧血、甲狀腺機能亢進等)、藥物原因(如洋地黃類藥物中毒)及病因不明導致的心律失常;③急性心肌梗死3個月以內(nèi)，頻發(fā)的室性心動過速、心室顫動及緩慢性心律失常者;④合并腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;⑤已知對該類藥物過敏者及過敏體質(zhì)者。

1.4 研究設(shè)計 采用完全隨機雙盲對照研究。按患者就診先后順序編號，查對隨機數(shù)字表，將合格入選病例隨機分為治療組及對照組(分組人員及病例選取者非同一人)。由不參與研究的護理人員將實驗藥物給予治療組患者服用，期間由另外的醫(yī)護人員詳細記錄各種臨床癥狀及有無不良反應(yīng)，4周后由門診心電圖室醫(yī)生行12導聯(lián)心電圖及Holter檢查。觀察記錄者、患者、檢查者及研究人員均不知分組情況及實驗藥物使用情況。

1.5 一般資料 治療組54例，其中男34例，女20例;年齡41～70歲，平均57.4±8.5歲;合并高血壓者45例，合并糖尿病者8例;Holter提示24 h房早≥2000次者19例，交界性早搏≥2000次者6例，室早≥2000次者26例，房顫者3例。對照組46例，男28例，女18例;年齡40～68歲，平均59.6±6.8歲;合并高血壓者40例，合并糖尿病者2例;Holter提示24 h房早≥2000次者16例，交界性早搏≥2000次者7例，室早≥2000次者21例，房顫者2例。兩組年齡、性別、臨床分型等方面比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，資料具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料及疾病臨床分型比較

2 方法

2.1 治療方法 入院后患者均接受冠心病二級預(yù)防治療，即抗血小板聚集藥+β受體阻滯劑+他汀類調(diào)脂藥+硝酸酯類藥+ACEI或ARB類藥。在此基礎(chǔ)上治療組加用益心舒膠囊(規(guī)格為每粒0.3g，貴州信邦制藥股份有限公司提供，批準文號:國藥準字 Z52020038)1.2 g，口服，每日3次。用藥療程均為4周。治療前停用與治療心律失常有關(guān)的中藥2周、化學藥5個t1/2血漿消除半衰期。合并高血壓者以高血壓藥物降壓治療，血壓控制在≤140/90 mmHg范圍內(nèi)。合并糖尿病者根據(jù)患者情況選擇合適降糖方案降糖治療，血糖控制在3.9～6.0 mmol/L 之間。

2.2 觀察指標

2.2.1 癥狀 主要觀察胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、頭暈及失眠等有無改善或消失。

2.2.2 心律失常療效 觀察治療前后Holter提示早搏變化情況，如早搏消失情況或早搏次數(shù)，房顫復(fù)律情況。

2.2.3 心電圖ST段恢復(fù)療效 12導聯(lián)心電圖ST段及T波的變化。

2.2.4 安全性觀察指標 觀察治療前后一般體檢項目情況，血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能的變化等，詳細記錄用藥期間不良反應(yīng)。

2.3 療效評定標準

2.3.1 癥狀改善評價標準 癥狀等級:無(–)，輕(+)，中(++)，重(+++)。顯效:癥狀消失或明顯改善(癥狀下降++及以上);有效:癥狀改善(癥狀等級下降+);無效:癥狀無改善或加重(癥狀等級無下降或增加)?？傆行?顯效率+有效率。

2.3.2 心律失常療效評價標準 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》［1］，Holter結(jié)果改善評價標準:①顯效:早搏消失或減少＞90%，房顫轉(zhuǎn)為竇性心律;②有效:早搏次數(shù)減少50% ～90%，房顫由頻發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā)，房室呈短陣出現(xiàn);③無效:早搏無變化或增多者，房顫發(fā)生率無明顯改變或加重。

2.3.3 心電圖ST段恢復(fù)評價標準 依照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］標準制定的心電圖療效評定標準。①顯效:恢復(fù)到“大致正常”或達到“正常心電圖”;②有效:治療后降低的ST段回升0.05 mV以上，但未達正常水平，在主要導聯(lián)倒置T波變淺達75%以上者，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導阻滯改善者;③無效:基本與治療前相同;加重，治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>

2.4 統(tǒng)計學方法 Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，基礎(chǔ)資料計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，主要結(jié)果為有序分類資料，并計算總有效率。均數(shù)差異比較采用t檢驗，有序分類資料差異比較采用x2檢驗，等級資料差異比較采用秩和檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 益心舒膠囊對心律失常型冠心病癥狀的作用 治療組癥狀改善總有效率為81.0%，對照組為65.1%，采用總有效率的配對x2檢驗，前者療效優(yōu)于后者(x2=20.75，P ＜0.01，見表2)，治療組與對照組心悸改善程度比較有差異(Zc=－4.55，P＜0.01)，乏力改善程度比較有差異(Zc=－4.44，P ＜0.01)，頭暈改善程度比較有差異(Zc= －5.26，P ＜0.01)，失眠改善程度比較有差異(Zc=－4.26，P ＜0.01)，氣短改善程度比較有差異(Zc= －2.84，P=0.05)，胸悶改善程度比較無明顯差異(Zc= －7.07，P ＞0.05)，胸痛改善程度比較無差異(Zc= －0.20，P ＞0.05)。

表2 兩組治療前后臨床癥狀改善療效比較

3.2 益心舒膠囊對心律失常型冠心病心律失常的作用 治療組房性早搏療效與對照組相比有差異性(Zc= －2.92，P ＜0.05，見表3)，室性早搏療效比較組間有差異(Zc= －2.10，P ＜0.05)，交界性早搏療效比較組間無差異性(Zc= －2.41，P ＞0.05)，房顫療效比較組間無差異(Zc= －2.00，P ＞0.05)。

表3 兩組治療后Holter提示心律失常改善情況

3.3 益心舒膠囊對心律失常型冠心病心肌缺血的作用 心電圖ST段的壓低和/或T波低平或倒置反應(yīng)了心肌缺血，一般情況下，ST段壓低的幅度越大表明心肌缺血越嚴重，因此在臨床治療中可根據(jù)ST段及T波的改變判斷心肌缺血的改善情況(見表4)。本研究中ST段恢復(fù)程度組間比較無顯著性差異(Zc= －2.73，P ＞0.05)。

表4 兩組治療前后12導聯(lián)心電圖ST段恢復(fù)情況

3.4 藥品不良反應(yīng) 用藥期間治療組和對照組均未訴任何不適，肝腎功無明顯異常變化，無皮疹等過敏反應(yīng)。藥品安全性較好。

4 討論

4.1 心律失常型冠心病的發(fā)病機制及治療 冠心病主要是由冠脈血流阻斷導致心肌缺血所引發(fā)的，而心肌缺血易致心律失常的發(fā)生，這是因為缺血區(qū)與非缺血區(qū)交界處或缺血區(qū)電緊張性更高［3］;而且心肌缺血所致的心臟氧供需平衡障礙使得心肌細胞內(nèi)大量代謝產(chǎn)物蓄積及能量代謝障礙，這些使得心肌細胞膜上泵功能減弱或“癱瘓”，離子轉(zhuǎn)運障礙，心肌細胞膜電位發(fā)生改變，如外向鉀電流(Ito)的下降［4］以及鈉通道電流(INa)的增多［5］均會引起心律失常。據(jù)2012年北京心律失常聯(lián)盟調(diào)查結(jié)果我國每年死于心臟性猝死的患者約為54.5萬，心律失常是主要的原因，因此早期治療及預(yù)防心律失常，防止演變?yōu)橹旅膼盒孕穆墒СＪ翘岣吖谛牟≈委煰熜У年P(guān)鍵。在這一背景下產(chǎn)生了心律失?！吧嫌沃委煛备拍睿?］。

4.2 益心舒膠囊的作用機制 益心舒膠囊由生曬參、丹參、黃芪、川芎、五味子、山楂7種中藥組成。根據(jù)現(xiàn)代藥理學研究［7］表明:生曬參能大補元氣、復(fù)脈固脫，改善心肌缺血、抗缺氧和保護心肌，改善血液流變學。丹參具有活血通絡(luò)、寧心安神作用，可增加冠狀動脈血流量、改善心肌缺血、降低血液黏稠度及改善微循環(huán)。麥冬養(yǎng)陰潤肺、清心除煩，能改善心肌收縮力和泵功能。川芎能行氣活血、祛風止痛，具有擴張血管、抗栓形成作用。黃芪能補中益氣、利水消腫，具有強心、利尿、降壓之功效。五味子、山楂能滋陰生津、行氣散瘀，兩者具有降血脂、增加心輸出量、減慢心率之功效。此外益心舒膠囊的多種有效成分還能調(diào)節(jié)心肌細胞膜上的離子流，維護心肌細胞的正常心電周期，特別是因心肌缺血導致的心律失常。因此結(jié)合上述益心舒膠囊復(fù)脈固脫，活血通絡(luò)及行氣散瘀從而擴張冠脈，增加冠脈血流及改善心肌缺血的功效，研究益心舒膠囊是否也可以作為“上游藥物”之一。

4.3 益心舒膠囊對心律失常型冠心病的作用 在本臨床研究中發(fā)現(xiàn)心律失常型冠心病患者服用益心舒膠囊4周后整體癥狀的改善更好。從各個癥狀療效分析，心悸、氣短、乏力、頭暈及失眠的改善程度組間有差異性，胸痛及胸悶癥狀改善程度比較無差異性。這表明益心舒膠囊對心律失常型冠心病癥狀的改善有很好的療效，尤其是在改善心悸、氣短、乏力、頭暈及失眠癥狀時。在治療心律失常時，對房性早搏及室性早搏有療效，而對交界性早搏及房顫無效。從12導聯(lián)心電圖看益心舒膠囊對心肌缺血的治療無效。冠心病心肌缺血后，正常功能性心肌的數(shù)量減小，心臟收縮功臟血供及氧供受到影響，伴隨著心臟神經(jīng)營養(yǎng)障礙從而發(fā)生植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)紊亂，益心舒膠囊具有很好的調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂作用，因此在治療冠心病植物神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)的頭暈、乏力、失眠、心悸等癥狀時療效明顯，而對由于缺血引起的胸痛及胸悶不能從根本上糾正功能性心肌細胞的數(shù)量，所以沒有表現(xiàn)出治療作用。

綜上所述，益心舒膠囊對心律失常型冠心病的治療具有一定輔助作用，它能從活血通絡(luò)、行氣散瘀及養(yǎng)心安神等方面改善心肌缺血狀況，通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂改善冠心病心律失常所伴隨的臨床癥狀。在臨床治療中，可加早期用這類藥物促進冠心病心律失常的治療療效。

［1］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:10.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:68.

［3］Jie X，Gurev V，Trayanova N.Mechanisms of mechanically induced spontaneous arrhythmias in acute regional ischemia［J］.Cir Res，2010，106:185 －192.

［4］Du Z，Xu C Q，Shan H，et al.Functional impairment of cardiac transient outward K+current as a result of abnormally altered cellular environment［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2007，34:148 －152.

［5］Saint D A.The role of the persistent Na+current during cardiac ischemia and hypoxia［J］.J Cardiovasc Elearophysiol，2006，17:96 －103.

［6］JCS Joint Working Group.Guidelines for pharmacotherapy of atrial fibrillation(JCS 2008):digest version［J］.Circ J，2010，74:2479－2500.

［7］雷晉，李彥.益心舒膠囊治療更年期女性心律失常療效分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9:1130－1131.