朱江蘭，石 蓓

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州遵義 563099)

冠心病是常見的心血管疾病，常表現(xiàn)為反復(fù)的心絞痛、心律失常、心力衰竭，也可突發(fā)心肌梗死或猝死。目前關(guān)注的熱點(diǎn)是血栓及血運(yùn)重建等相關(guān)問題，對于導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)死亡的心律失常關(guān)注較少，但是心律失常常加重原有的心臟疾病，如心力衰竭的進(jìn)展，還可引起患者猝死，因此對于心律失常的治療需要得到重視。益心舒膠囊是一種益氣養(yǎng)陰及活血通絡(luò)的中成藥，可改善心肌供血及減輕心悸、乏力、頭暈及失眠等癥狀。收集遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年10月～2013年2月對益心舒膠囊進(jìn)行了臨床試驗(yàn)研究的病例，觀察其對心律失常型冠心病的影響。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 冠心病診斷根據(jù) 1979年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 心律失常的診斷依據(jù)1988年《美國心臟病學(xué)會雜志》溫特斯等制定的心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2011年9月～2013年2月于我院心內(nèi)科住院治療的患者;②符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及《美國心臟病學(xué)會雜志》心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡≥40歲且≤70歲;④有胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、頭暈及失眠等癥狀;⑤12導(dǎo)聯(lián)心電圖中有2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移＞0.05 mV，24 h動態(tài)心電圖(Holter)檢查提示房性期前收縮(房早)、房室交界性期前收縮(交界性早搏)及室性期前收縮(室早)≥2000次以上;心房顫動。因考慮到冠心病所致的快速性心律失常(如頻發(fā)的室性心動過速及室顫等)，以及惡性緩慢性心律失常(如房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等)易致患者猝死，需進(jìn)行積極的治療，如安裝起搏器，電復(fù)律治療等，因?yàn)閱渭兊乃幬镏委煵荒苓_(dá)到快速緩解或挽救生命的目的。因此本研究在選取病例時僅將早搏及房顫患者納入其中。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜40歲，或＞70歲，妊娠或哺乳期婦女;②患者原有其它心臟病、其它系統(tǒng)疾病(如貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等)、藥物原因(如洋地黃類藥物中毒)及病因不明導(dǎo)致的心律失常;③急性心肌梗死3個月以內(nèi)，頻發(fā)的室性心動過速、心室顫動及緩慢性心律失常者;④合并腦、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑤已知對該類藥物過敏者及過敏體質(zhì)者。

1.4 研究設(shè)計 采用完全隨機(jī)雙盲對照研究。按患者就診先后順序編號，查對隨機(jī)數(shù)字表，將合格入選病例隨機(jī)分為治療組及對照組(分組人員及病例選取者非同一人)。由不參與研究的護(hù)理人員將實(shí)驗(yàn)藥物給予治療組患者服用，期間由另外的醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄各種臨床癥狀及有無不良反應(yīng)，4周后由門診心電圖室醫(yī)生行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及Holter檢查。觀察記錄者、患者、檢查者及研究人員均不知分組情況及實(shí)驗(yàn)藥物使用情況。

1.5 一般資料 治療組54例，其中男34例，女20例;年齡41～70歲，平均57.4±8.5歲;合并高血壓者45例，合并糖尿病者8例;Holter提示24 h房早≥2000次者19例，交界性早搏≥2000次者6例，室早≥2000次者26例，房顫者3例。對照組46例，男28例，女18例;年齡40～68歲，平均59.6±6.8歲;合并高血壓者40例，合并糖尿病者2例;Holter提示24 h房早≥2000次者16例，交界性早搏≥2000次者7例，室早≥2000次者21例，房顫者2例。兩組年齡、性別、臨床分型等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，資料具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料及疾病臨床分型比較

2 方法

2.1 治療方法 入院后患者均接受冠心病二級預(yù)防治療，即抗血小板聚集藥+β受體阻滯劑+他汀類調(diào)脂藥+硝酸酯類藥+ACEI或ARB類藥。在此基礎(chǔ)上治療組加用益心舒膠囊(規(guī)格為每粒0.3g，貴州信邦制藥股份有限公司提供，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字 Z52020038)1.2 g，口服，每日3次。用藥療程均為4周。治療前停用與治療心律失常有關(guān)的中藥2周、化學(xué)藥5個t1/2血漿消除半衰期。合并高血壓者以高血壓藥物降壓治療，血壓控制在≤140/90 mmHg范圍內(nèi)。合并糖尿病者根據(jù)患者情況選擇合適降糖方案降糖治療，血糖控制在3.9～6.0 mmol/L 之間。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 癥狀 主要觀察胸悶、胸痛、心悸、氣短、乏力、頭暈及失眠等有無改善或消失。

2.2.2 心律失常療效 觀察治療前后Holter提示早搏變化情況，如早搏消失情況或早搏次數(shù)，房顫復(fù)律情況。

2.2.3 心電圖ST段恢復(fù)療效 12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段及T波的變化。

2.2.4 安全性觀察指標(biāo) 觀察治療前后一般體檢項(xiàng)目情況，血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能的變化等，詳細(xì)記錄用藥期間不良反應(yīng)。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 癥狀改善評價標(biāo)準(zhǔn) 癥狀等級:無(–)，輕(+)，中(++)，重(+++)。顯效:癥狀消失或明顯改善(癥狀下降++及以上);有效:癥狀改善(癥狀等級下降+);無效:癥狀無改善或加重(癥狀等級無下降或增加)?？傆行?顯效率+有效率。

2.3.2 心律失常療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［1］，Holter結(jié)果改善評價標(biāo)準(zhǔn):①顯效:早搏消失或減少＞90%，房顫轉(zhuǎn)為竇性心律;②有效:早搏次數(shù)減少50% ～90%，房顫由頻發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā)，房室呈短陣出現(xiàn);③無效:早搏無變化或增多者，房顫發(fā)生率無明顯改變或加重。

2.3.3 心電圖ST段恢復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn) 依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］標(biāo)準(zhǔn)制定的心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效:恢復(fù)到“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”;②有效:治療后降低的ST段回升0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)75%以上者，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者;③無效:基本與治療前相同;加重，治療后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦變?yōu)榈怪谩?/p>

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，基礎(chǔ)資料計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，主要結(jié)果為有序分類資料，并計算總有效率。均數(shù)差異比較采用t檢驗(yàn)，有序分類資料差異比較采用x2檢驗(yàn)，等級資料差異比較采用秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 益心舒膠囊對心律失常型冠心病癥狀的作用 治療組癥狀改善總有效率為81.0%，對照組為65.1%，采用總有效率的配對x2檢驗(yàn)，前者療效優(yōu)于后者(x2=20.75，P ＜0.01，見表2)，治療組與對照組心悸改善程度比較有差異(Zc=－4.55，P＜0.01)，乏力改善程度比較有差異(Zc=－4.44，P ＜0.01)，頭暈改善程度比較有差異(Zc= －5.26，P ＜0.01)，失眠改善程度比較有差異(Zc=－4.26，P ＜0.01)，氣短改善程度比較有差異(Zc= －2.84，P=0.05)，胸悶改善程度比較無明顯差異(Zc= －7.07，P ＞0.05)，胸痛改善程度比較無差異(Zc= －0.20，P ＞0.05)。

表2 兩組治療前后臨床癥狀改善療效比較

3.2 益心舒膠囊對心律失常型冠心病心律失常的作用 治療組房性早搏療效與對照組相比有差異性(Zc= －2.92，P ＜0.05，見表3)，室性早搏療效比較組間有差異(Zc= －2.10，P ＜0.05)，交界性早搏療效比較組間無差異性(Zc= －2.41，P ＞0.05)，房顫療效比較組間無差異(Zc= －2.00，P ＞0.05)。

表3 兩組治療后Holter提示心律失常改善情況

3.3 益心舒膠囊對心律失常型冠心病心肌缺血的作用 心電圖ST段的壓低和/或T波低平或倒置反應(yīng)了心肌缺血，一般情況下，ST段壓低的幅度越大表明心肌缺血越嚴(yán)重，因此在臨床治療中可根據(jù)ST段及T波的改變判斷心肌缺血的改善情況(見表4)。本研究中ST段恢復(fù)程度組間比較無顯著性差異(Zc= －2.73，P ＞0.05)。

表4 兩組治療前后12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段恢復(fù)情況

3.4 藥品不良反應(yīng) 用藥期間治療組和對照組均未訴任何不適，肝腎功無明顯異常變化，無皮疹等過敏反應(yīng)。藥品安全性較好。

4 討論

4.1 心律失常型冠心病的發(fā)病機(jī)制及治療 冠心病主要是由冠脈血流阻斷導(dǎo)致心肌缺血所引發(fā)的，而心肌缺血易致心律失常的發(fā)生，這是因?yàn)槿毖獏^(qū)與非缺血區(qū)交界處或缺血區(qū)電緊張性更高［3］;而且心肌缺血所致的心臟氧供需平衡障礙使得心肌細(xì)胞內(nèi)大量代謝產(chǎn)物蓄積及能量代謝障礙，這些使得心肌細(xì)胞膜上泵功能減弱或“癱瘓”，離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，心肌細(xì)胞膜電位發(fā)生改變，如外向鉀電流(Ito)的下降［4］以及鈉通道電流(INa)的增多［5］均會引起心律失常。據(jù)2012年北京心律失常聯(lián)盟調(diào)查結(jié)果我國每年死于心臟性猝死的患者約為54.5萬，心律失常是主要的原因，因此早期治療及預(yù)防心律失常，防止演變?yōu)橹旅膼盒孕穆墒СＪ翘岣吖谛牟≈委煰熜У年P(guān)鍵。在這一背景下產(chǎn)生了心律失?！吧嫌沃委煛备拍睿?］。

4.2 益心舒膠囊的作用機(jī)制 益心舒膠囊由生曬參、丹參、黃芪、川芎、五味子、山楂7種中藥組成。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究［7］表明:生曬參能大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈固脫，改善心肌缺血、抗缺氧和保護(hù)心肌，改善血液流變學(xué)。丹參具有活血通絡(luò)、寧心安神作用，可增加冠狀動脈血流量、改善心肌缺血、降低血液黏稠度及改善微循環(huán)。麥冬養(yǎng)陰潤肺、清心除煩，能改善心肌收縮力和泵功能。川芎能行氣活血、祛風(fēng)止痛，具有擴(kuò)張血管、抗栓形成作用。黃芪能補(bǔ)中益氣、利水消腫，具有強(qiáng)心、利尿、降壓之功效。五味子、山楂能滋陰生津、行氣散瘀，兩者具有降血脂、增加心輸出量、減慢心率之功效。此外益心舒膠囊的多種有效成分還能調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜上的離子流，維護(hù)心肌細(xì)胞的正常心電周期，特別是因心肌缺血導(dǎo)致的心律失常。因此結(jié)合上述益心舒膠囊復(fù)脈固脫，活血通絡(luò)及行氣散瘀從而擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流及改善心肌缺血的功效，研究益心舒膠囊是否也可以作為“上游藥物”之一。

4.3 益心舒膠囊對心律失常型冠心病的作用 在本臨床研究中發(fā)現(xiàn)心律失常型冠心病患者服用益心舒膠囊4周后整體癥狀的改善更好。從各個癥狀療效分析，心悸、氣短、乏力、頭暈及失眠的改善程度組間有差異性，胸痛及胸悶癥狀改善程度比較無差異性。這表明益心舒膠囊對心律失常型冠心病癥狀的改善有很好的療效，尤其是在改善心悸、氣短、乏力、頭暈及失眠癥狀時。在治療心律失常時，對房性早搏及室性早搏有療效，而對交界性早搏及房顫無效。從12導(dǎo)聯(lián)心電圖看益心舒膠囊對心肌缺血的治療無效。冠心病心肌缺血后，正常功能性心肌的數(shù)量減小，心臟收縮功臟血供及氧供受到影響，伴隨著心臟神經(jīng)營養(yǎng)障礙從而發(fā)生植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)紊亂，益心舒膠囊具有很好的調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂作用，因此在治療冠心病植物神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)的頭暈、乏力、失眠、心悸等癥狀時療效明顯，而對由于缺血引起的胸痛及胸悶不能從根本上糾正功能性心肌細(xì)胞的數(shù)量，所以沒有表現(xiàn)出治療作用。

綜上所述，益心舒膠囊對心律失常型冠心病的治療具有一定輔助作用，它能從活血通絡(luò)、行氣散瘀及養(yǎng)心安神等方面改善心肌缺血狀況，通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂改善冠心病心律失常所伴隨的臨床癥狀。在臨床治療中，可加早期用這類藥物促進(jìn)冠心病心律失常的治療療效。

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