袁 欣,王雁冰,陳曉峰,陳艾江,黃志斌,張江濤,趙 娜

(1.河北省保定市第二中心醫(yī)院胸外科,河北保定,072750;2.河北省張北縣衛(wèi)生局醫(yī)政股,河北張北,076450)

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后體液再分布引起機(jī) 體組織水腫,對(duì)患者器官功能、切口愈合均產(chǎn)生較大影響,有效減輕術(shù)后組織水腫具有重要意義。本研究采用術(shù)后早期目標(biāo)容量導(dǎo)向治療[1]的方法指導(dǎo)人工膠體液持續(xù)輸入速度,旨在減輕體液潴留和組織水腫。

1 資料與方法

選擇2010年8月—2012年10月本院收治的胸段食管鱗癌患者100例。入組標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前血?dú)夥治?PaO2≥80 mmHg、PaCO2≤45 mmHg,白蛋白>30 g/L,肝功、腎功、血糖正常,心臟EF>0.5,Hb>90 g/L。100例患者隨機(jī)分為3組:觀察組50例,對(duì)照組A 31例,對(duì)照組B 19例。患者一般資料見(jiàn)表1。

各組術(shù)前1 d行中心靜脈穿刺置管,X線(xiàn)透視定位導(dǎo)管位置,符合要求后記錄正常情況下中心靜脈壓;手術(shù)均經(jīng)上腹、右胸入路,二野淋巴結(jié)清掃,腫瘤上界達(dá)到隆突水平以上采用三切口頸部吻合。術(shù)后常規(guī)40%氧濃度面罩吸氧5 d。由表2可見(jiàn),3組手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量無(wú)顯著差異,具有可比性(P>0.05)。

表2 3組手術(shù)情況

觀察組:麻醉清醒后即刻進(jìn)行容量狀況評(píng)價(jià),并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)按照下述方法調(diào)整容量。容量達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)時(shí),測(cè)量混合靜脈血紅細(xì)胞壓積、血電解質(zhì)水平。血紅細(xì)胞壓積低于0.27(高危病人低于0.3)時(shí),輸注濃縮紅細(xì)胞。術(shù)后第1天開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,每日25～30 kcal/kg非蛋白熱(標(biāo)準(zhǔn)體重),1～2 g/kg氨基酸,電解質(zhì)、維生素、微量元素混合配制在三升袋中,按1 cal/mL非蛋白熱配置,按24h恒定速度泵入(1500～2 000 mL/d)。除抗生素、氨溴索之外的液體以人工膠體補(bǔ)充,根據(jù)每小時(shí)監(jiān)測(cè)的CVP、MBP、尿量三個(gè)導(dǎo)向指標(biāo)調(diào)整膠體液速度、血管活性藥和呋塞米;將CVP、MBP、每小時(shí)尿量維持在目標(biāo)容量狀態(tài)水平。術(shù)后第4天,呼吸、循環(huán)穩(wěn)定、腸蠕動(dòng)恢復(fù),每日膠體液需要量小于250 mL視為導(dǎo)向治療終點(diǎn);如病情不穩(wěn)定或有并發(fā)癥繼續(xù)導(dǎo)向治療。

對(duì)照組:術(shù)后第1天開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng),用量同觀察組。計(jì)算每日液體量:生理需要量+繼續(xù)丟失量+累計(jì)丟失量,體溫每升高1℃增加5～10 mL/kg;監(jiān)測(cè)血清白蛋白,低于30 g/L輸注白蛋白;血壓偏低、中心靜脈壓偏低(<6 cmH2O)一次性給予人工膠體液500 mL。血紅細(xì)胞壓積低于0.27(高危患者低于0.3)時(shí),輸注濃縮紅細(xì)胞;調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平在正常范圍。將對(duì)照組分為應(yīng)用人工膠體組(A組31例)和不用人工膠體組(B組19例)。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前1 d用多普勒超聲測(cè)定脛骨前皮下組織厚度,并標(biāo)記測(cè)量位置,記錄測(cè)量值作為基準(zhǔn),術(shù)后1、3、5、7 d,分別用同樣方法測(cè)量同一部位皮下組織厚度,將測(cè)量值減去基準(zhǔn)值作為皮下組織增厚值記錄,用于反映組織水腫程度。比較3組術(shù)后不同時(shí)期皮下組織厚度變化值,采用方差分析檢驗(yàn),并作出變化曲線(xiàn)。

2 結(jié) 果

觀察組在1、3、5 d皮下組織增厚均低于對(duì)照組A、對(duì)照組B,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組A在術(shù)后3天皮下組織增厚程度明顯低于對(duì)照組B,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

3 討 論

術(shù)后血漿膠體滲透壓的變化是體液再分布的源動(dòng)力[2]。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致全身炎性反應(yīng),術(shù)后48h內(nèi)炎性介質(zhì)致毛細(xì)血管通透性增加,部分白蛋白自血漿滲入組織間,血漿膠體滲透壓下降,大量液體自血管滲入組織間,導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少,同時(shí)還造成組織水腫,形成液體滯留期[3-4]。術(shù)后48～72 h炎性反應(yīng)逐漸減輕,毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常,血漿膠體滲透壓逐漸得以保持,組織間的滯留液體開(kāi)始回吸收,組織水腫逐漸減輕。組織水腫一方面可導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、器官生理功能減退功能障礙,如呼吸功能衰竭,胃腸功能障礙等;另一方面手術(shù)切口、吻合口周?chē)[使組織抗張力減弱,愈合能力下降,導(dǎo)致切口裂開(kāi),吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 各組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)皮下組織增厚程度比較( ±s)

表3 各組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)皮下組織增厚程度比較( ±s)

與觀察組比較,＊＊P<0.01;與對(duì)照組B比較,##P<0.01。

術(shù)后皮下組織增厚值/mm組別 例數(shù)1 d 3 d 5 d 7 d觀察組 50 5.5±0.5 10.7±1.7 8.4±3.4 4.7±3.9對(duì)照組A 31 8.0±1.4＊＊ 13.0±1.9＊＊## 10.4±1.2＊＊ 5.1±5.8對(duì)照組B 19 9.4±1.7＊＊ 15.9±1.2＊＊ 12.4±1.4＊＊ 5.9±6.1

羥乙基淀粉分子量大,全身炎性反應(yīng)所致毛細(xì)血管通透性增加時(shí)也不能從血管漏出并能封堵毛細(xì)血管漏,是一種良好的膠體成分。傳統(tǒng)用法為:循環(huán)血量降低時(shí)一次性補(bǔ)充500～1 000 mL,可以穩(wěn)定血漿膠體滲透壓,同時(shí)起到2～6小時(shí)的擴(kuò)容作用,有利于減少組織水腫。由于膠體成分代謝排除,血漿膠體滲透壓難以持久維持,仍會(huì)出現(xiàn)血容量波動(dòng)和組織水腫增加。將人工膠體在手術(shù)后早期(液體滯留期)持續(xù)輸注,在一定程度上抵消了膠體成分代謝排出引起的血漿膠體滲透下降,和集中輸注帶來(lái)的膠體滲透壓一過(guò)性增加,血漿膠體滲透壓更加平穩(wěn),有利于最大程度減輕組織水腫。本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)輸注羥乙基淀粉組組織水腫最輕,說(shuō)明這種方法最大程度上利用了羥乙基淀粉不能從血管漏出的特性,同時(shí)兼顧了持續(xù)補(bǔ)充代謝損失量,在不增加膠體總量的前提下,維持了持久平穩(wěn)的血漿膠體滲透壓。提高了人工膠體應(yīng)用效率。

本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后沒(méi)有輸注羥乙基淀粉組(對(duì)照組A)組織水腫最重,間斷輸注組(對(duì)照組B)次之,持續(xù)輸注羥乙基淀粉組組織水腫最輕。在手術(shù)創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)期滴注羥乙基淀粉,使血中持續(xù)存在大分子的羥乙基淀粉成分,在維持有效的膠體滲透壓的同時(shí),尚有對(duì)毛細(xì)血管損傷引起的“裂口”漏堵作用,可以減少白蛋白成分從血管中漏出,從而減少白蛋白漏入組織間帶來(lái)的組織液膠體滲透壓升高[5-12]。有利于保持血漿對(duì)組織液的膠體滲透壓階差,促進(jìn)微循環(huán)靜脈端對(duì)組織間水分的回吸收,有利于減輕組織水腫。

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