李愛萍,朱小蘭

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室,江蘇泰興,225400)

危重患者入住ICU 24 h后,若解液狀便每日3次以上,或每天糞便總量大于200 g,其中糞便含水量>80%,可認為危重患者繼發(fā)腹瀉。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn),入住ICU的危重患者發(fā)生腹瀉的比例已經達到11.7%[1-3]。繼發(fā)腹瀉不僅會加重患者病情、延長病程,還會加重患者水、電解質紊亂,威脅患者生命。本文分析研究危重患者發(fā)生腹瀉的原因,總結護理體會,現(xiàn)綜述如下。

1 危重患者發(fā)生腹瀉的原因分析

1.1 持續(xù)性低灌注狀態(tài)

危重患者常因血流動力學改變導致腸道的低灌注,同時,由于大劑量血管活性藥、垂體后葉素等等的使用,造成腸粘膜缺血缺氧[4],腸道粘膜屏障功能發(fā)生損害,致使腸道細菌移位,引起內源性感染從而導致腹瀉。

1.2 低蛋白血癥和營養(yǎng)不良

低蛋白血癥和營養(yǎng)不良在危重患者中都有不同程度的存在,而低蛋白血癥可使血漿膠體滲透壓下降,引起胃腸道黏膜水腫從而影響腸道吸收功能,導致腹瀉[5]。

1.3 腸內營養(yǎng)不當

腸內營養(yǎng)液保存時間過長、被真菌或細菌污染、溫度過低、灌注過多、輸注速度過快等均可導致腹瀉[6]。

1.4 腸道感染

鼻飼和灌腸術等侵入性操作可使胃腸粘膜受損,致使腸道內的細菌繁殖引起腸道感染;大量制酸藥物的應用,降低了胃內酸度,未被胃酸殺滅的細菌由胃內進入腸道誘發(fā)感染,從而導致感染性腹瀉。

1.5 廣譜抗生素的聯(lián)合應用

多種廣譜抗生素長期、大劑量聯(lián)合應用,破壞腸道菌群平衡,導致腸道霉菌感染而引發(fā)抗生素相關性腹瀉(AAD)[7]。由于抗生素在殺滅病原微生物的同時也能抑制益生菌的生長,從而引起腸道免疫力下降及腸道消化功能障礙,使致病菌或條件致病菌入侵,最終導致ADD的發(fā)生。ADD主要致病菌是難辨梭狀芽孢桿菌(CD),CD是一種革蘭陽性厭氧桿菌,約占正常人腸道的3%,易產生耐藥性.應用抗生素后,腸道定植力下降,CD在腸道內生長繁殖,釋放毒素而致病。

1.6 應用胃腸動力藥物

ICU危重患者多伴有胃腸功能障礙,常發(fā)生腹脹和便秘,故需應用胃腸動力藥物改善胃腸功能。近年來中藥大黃也應用于ICU患者治療中,因大黃對胃腸功能衰竭有顯著療效,可預防危重患者胃腸黏膜出血和中毒性腸麻痹的發(fā)生,但這些藥物治療劑量均可導致腹瀉[8]。

1.7 與機械通氣的應用有關

ICU患者常應用呼吸機進行機械通氣,由于感染、休克等因素,胃腸功能已有不同程度的損害,行機械通氣后胃腸功能可能進一步降低,且機械通氣本身的正壓可阻礙胃腸道血液回流和膽汁、肝臟毒素的排泄,使消化吸收功能降低,從而引起腹瀉[9]。

1.8 冰毯使用不當

ICU患者常伴有高熱,如嚴重感染性高熱和中樞性高熱,一些特殊病例尚需冬眠和亞低溫治療,普通的物理和藥物降溫往往達不到理想效果。冰毯作為一種自動控溫設備,具有起效快、降溫精度高和可控性強等優(yōu)勢,已經廣泛應用于 ICU中。但患者與冰毯面接觸也會引起腹瀉。

2 危重患者發(fā)生腹瀉的預防及護理

2.1 合理進行腸內營養(yǎng)

2.1.1 注意胃腸內恒溫:恒溫可防止胃黏膜受到過冷或過熱的刺激,可避免腹瀉的發(fā)生,同時還能提高胃腸輔助治療效果。因此,在滴注腸內營養(yǎng)液時,應保持營養(yǎng)液恒溫,溫度維持在38～40℃,避免溫度過高燙傷胃腸黏膜、過低引起腹瀉[10]。

2.1.2 應用等滲營養(yǎng)液:通過以往護理經驗,當患者禁食3 d以上,進行初期鼻飼流質時,先以紐迪希亞公司生產的腸內營養(yǎng)混懸液百普力500 mL～1 000 mL滴注,開始速度為40～50 mL/h;然后逐漸增加,24 h后過渡到腸內營養(yǎng)混懸液(能全力)或其它流質,由于能全力富含大豆多糖纖維,通過大量臨床實踐證明可有效控制腹瀉及便秘[11]。能全力、百普力均為混懸液,使用時注意搖勻,靜置后易沉淀,形成上層滲透壓偏低,下層滲透壓偏高,滴注前期先滴入高滲液體會刺激腸粘膜,引起腹瀉,所以使用時應當經常搖動,減少上下層濃度差距,以免刺激腸道引起腹瀉。

2.1.3 保證腸內營養(yǎng)的質量:腸內營養(yǎng)物需現(xiàn)用現(xiàn)配并注意食具消毒[12],瓶裝營養(yǎng)液如能全力,開啟后應在24 h之內用完。密切觀察腸內營養(yǎng)患者的反應,如果患者在滴注早期出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腹痛,應當立即查找原因,調節(jié)溫度,適當減量或減少腸內喂養(yǎng)次數(shù),跟蹤觀察情況。使用腸內營養(yǎng)泵時,營養(yǎng)液應勻速泵入消化道,以避免注入過多、過快引起胃腸動力過高而致腹脹、便秘及腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生[13]。

2.1.4 及時治療原發(fā)病,嚴格操作規(guī)程:積極管理糖尿患者血糖,及早控制休克,改善患者低灌注,早期停用縮血管藥物;補充白蛋白,糾正低蛋白血癥;密切觀察病情變化,一旦出現(xiàn)感染性腹瀉的臨床表現(xiàn),應及時報告醫(yī)生,采取相應的治療措施,有效控制腹瀉;各種侵入性操作要嚴格操作規(guī)程,盡量避免造成感染。

2.2 用藥過程中的護理

2.2.1 配合醫(yī)生合理應用抗生素:患者入ICU后,不可盲目給予廣譜抗生素或幾種抗生素聯(lián)合應用,護理人員應配合醫(yī)生根據(jù)感染部位盡早取合適標本做藥敏試驗,根據(jù)藥敏結果選用敏感及誘發(fā)腹瀉率較低的抗生素,不能頻繁更換和長期濫用抗生素,當感染得到控制時及時督促醫(yī)生停止使用。用藥期間觀察患者大便量、色、質、味,發(fā)現(xiàn)異常及早報告醫(yī)生處理。

2.2.2 促進腸道菌群平衡:如果在廣譜抗生素使用早期即開始腸道益生菌的補充,能有效降低腹瀉發(fā)生率。聚克(復合乳酸菌膠囊)雖為活菌制劑,其療效并不被大多數(shù)抗生素所影響,所以目前臨床使用最為廣泛,但使用中應注意勿遇過熱液體,勿將藥物置于高溫處,注意有效期,當該藥性狀發(fā)生改變時禁止使用。常用的微生態(tài)制劑還有米雅BM、麗珠腸樂、整腸生等,對于重建腸道正常菌群,提高人體腸道生理性細菌含量及恢復菌群的平衡有重要作用,使用過程中分別注意各自特點,以發(fā)揮藥物最大效果。

2.2.3 掌握胃腸動力藥物用量及合理膳食:由于胃腸動力藥物的治療劑量可導致腹瀉,故應根據(jù)病情及個體差異盡量減少藥物用量,胃腸功能一旦恢復正常立即停藥,避免引起腹瀉;在患者消化功能未正常之前,飲食上應以低脂肪、低蛋白、易消化的流質或半流質為主,視胃腸功能恢復情況逐步增加脂肪和蛋白質的攝入,使患者逐漸適應,防止盲目地給予過量飲食,減少滲透性腹瀉的發(fā)生[14]。便秘患者盡量攝取粗纖維蔬菜、水果[15],小劑量甘油灌腸對便秘也有一定療效。

2.2.4 正確掌握機械通氣的方法及加強護理:資料[16]報道,應用機械通氣患者腹瀉的發(fā)生與呼吸機相關性肺炎有關聯(lián)。因此,醫(yī)護人員應研究機械性通氣的方法和方式,正確把握其使用的適度[17]。認真做好口腔護理、使用可沖洗氣管導管、抬高床頭、做好氣囊管理等集束化護理,對危重患者意義重大,既能預防呼吸機相關性肺炎又能預防患者腹瀉。另外,一旦病情許可,應盡早停用呼吸機和人工氣道,及時去除不利因素,減少患者繼發(fā)感染機會。

2.2.5 冰毯降溫的護理:高熱患者常采用冰毯進行物理降溫,在應用冰毯時應嚴密監(jiān)測體溫變化,根據(jù)患者體溫隨時調整冰毯溫度,嚴格掌握停用冰毯的指針。在連續(xù)使用冰毯時,應注意定時更換體位,盡量使患者采取仰臥位或小幅度側臥位,增加肌肉與冰毯接觸面積從而提高降溫效果,避免腹部接觸。發(fā)生腹瀉后,在病情許可的情況下適當提高冰毯溫度,注意腹部保暖,如仍不緩解應立即匯報醫(yī)生,及時采取相應的治療措施,或根據(jù)醫(yī)囑暫停使用冰毯。

2.3 繼發(fā)腹瀉后的護理

2.3.1 心理護理:腹瀉的發(fā)生加重了患者的痛苦,產生恐懼、焦慮、緊張情緒。護理人員應及時與患者溝通,告知患者腹瀉的具體原因,進行針對性的心理指導,給予患者充分的關懷及有效的心理護理,列舉成功病例,增加患者安全感。積極的心理支持應貫穿整個治療過程中,幫助患者保持良好的身心狀態(tài),積極配合醫(yī)護人員進行各種治療及護理。注意做好意識不清患者的家屬的心理護理,使家屬了解病情及一些基本知識,協(xié)助患者共同戰(zhàn)勝腹瀉。

2.3.2 嚴密監(jiān)測病情:嚴密監(jiān)測患者腹瀉過程中T 、P、R、Bp、CVP 尿量等變化 ,記錄腹瀉次數(shù)、性質及腹瀉量,統(tǒng)計24 h出入量,保持出入量平衡,及時檢查心電圖,注意電解質的補充,及時防止和糾正水、電解質紊亂,留取大便標本作細菌培養(yǎng),盡早使用敏感藥物;促進腸道菌群平衡。重癥腹瀉患者可暫停給予胃腸內營養(yǎng),給予收斂藥物以控制腹瀉[18],視患者情況給予米湯、菜粥等易消化低脂流質;注意消毒隔離防止感染擴散。

2.3.3 皮膚護理:嚴重腹瀉特別是水樣腹瀉會刺激肛周皮膚,造成局部皮膚紅腫甚至潰爛,不但給患者帶來痛苦,也會誘發(fā)壓瘡,故應引起護理人員高度重視。注意隨時保持局部皮膚清潔,保證床單平整干燥;清洗操作過程中注意動作輕柔,每次清洗后涂凡士林軟膏、抗生素軟膏,還可在局部皮膚貼3M保護膜,既能防止稀便從側面滲出,又可防止?jié)B出大便對皮膚的刺激[19]。

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