胡 蕖，劉 嬌，韓利民

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)分泌科，重慶，404220)

糖尿病(DM)是典型冠心病發(fā)病的一個主要危險因素［1］，必須把 DM作為冠狀動脈疾病(CAD)一級和二級危險因素考慮。疑似冠心病的糖尿病患者的預(yù)后與心肌梗死類似。對這種高風險的群體CAD診斷缺點在于臨床癥狀不典型，甚至無癥狀，常規(guī)篩查測試如運動負荷心肌灌注顯像(MPI)的效果不理想。相比之下，同時進行肱和腳踝血壓測量，易于評價踝肱壓力指數(shù)(ABI)［2］，據(jù)報道，它是動脈粥樣硬化診斷及預(yù)后的標記物。據(jù)推測，如果該標記物可以提高診斷糖尿病患者CAD的可能性，那么合并使用ABI和MPI，可能提高MPI的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月—2011年5月間對疑似CAD患者80例進行評估，男21例，女59例。其中DM患者68例，其中DM男16例，女52例，年齡58～78歲，平均(68±10)歲。所有患者均行踝肱血管壓力指數(shù)和壓力性MPI測試，對疑似動脈粥樣硬化患者行臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度/踝肱壓力指數(shù)測量。對疑似CAD患者行壓力性MPI測定。疑似CAD患者的診斷以既往病史，冠心病危險因素，心電圖以及患者本身相關(guān)血管類疾病為據(jù)。排除了已明確診斷患有CAD疾病患者如心肌梗死或冠狀動脈血運重建疾病，排除急性冠狀動脈綜合征患者，因該類患者不適合進行壓力性MPI分析，排除心絞痛患者。冠心病危險因素的評估:評估風險因素包括高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病和吸煙史。高血壓為收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，或至少經(jīng)2個門診診療所檢查記錄出高血壓。高膽固醇血癥的定義為空腹血清總膽固醇水平≥220 mg/dL。

1.2 方法

1.2.1 測量 ABI指數(shù):病人仰臥位靜息至少5 min后于肱及腳踝部位測定臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(英國亨特萊公司提供，RD2多普勒超聲血流檢測儀)，同時記錄肱左，右兩側(cè)及腳踝的血壓、心電圖(ECG)和心音。將心電圖電極放置于2個手腕，肱和腳踝周圍用袖帶包裹好。使用半導(dǎo)體壓力傳感器記錄肱和踝關(guān)節(jié)的脈搏波波形。ABI值為雙側(cè)踝動脈壓和雙側(cè)肱動脈壓的最低值，ABI＜0.9時患者即患有周圍動脈疾病(PAD)。本研究時所有記錄均在患者按時服藥但均未接受其他靜脈注射藥物時進行。

1.2.2 運動負荷MPI測定:采用應(yīng)激性99mTcsestamibi心肌灌注顯像，對患者作踏車運動負荷時測量患者次極量心率，胸痛，一個ST段下移≥0.1 mV，維持該水平運動1 min。練習30 min結(jié)束后進行圖像采集?；颊咴陟o息30 min后均給予99mTC－sestamibi(777 MBQ)，行門控單光子發(fā)射計算機斷層掃描并獲取圖像。每個SPECT的圖像分為20段。用5級量表評估放射性同位素在心肌的積累:0(正常)，1分(攝取輕微減少)，2分(攝取適度減少)，3分(吸收嚴重減少)或4(不攝取)。運動和靜息期間的各階段MPI總成績分別是運動負荷 MPI總分數(shù)，靜息 MPI得分之和。差異性MPI得分是指總的運動負荷得分總和－總靜息得分之和，該指標再轉(zhuǎn)換為左心室(LV)心肌百分比，其值與運動負荷、心肌缺血性以及患者先天性缺陷有關(guān)。然后將得到的值除以80乘以100.20，即得到壓力性灌注，缺血性灌注或固有總?cè)毖嘧?TPD)得分總和。MPI結(jié)果異常是指運動負荷MPI得分總和≥4，差異性MPI得分總和≥2.21。TPD值為5～9%，DM患者有患中度廣泛心肌缺血的風險，缺血性TPD≥10%，DM患者有患高危廣泛性心肌缺血的風險。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和危險因素分析

患者冠心病危險因素分析高血壓50例(62.5%)，高膽固醇血癥49 例(61.3%)，DM 患者68例(85.0%)，吸煙33 例(41.3%)。此外還觀察到心電圖異常40例(50.0%)。59名女性患者(DM 52例，非DM 7例)的臨床特征列于表1。女性DM患者患有高血壓，高膽固醇血癥及吸煙的比例高于非DM女性(P＜0.05)。80例患者中，62例(77.5%)無臨床癥狀。DM無癥狀患者例數(shù)比非DM女性數(shù)量少(50.0%和71.4%，P＜0.05)，而在男性DM與非DM中比較則沒有顯著差異。目前DM女性出現(xiàn)呼吸困難明顯多于非DM 女性(50.0%比22.2%，P ＜0.05)(見表1)。

表1 女性DM患者與女性非DM患者臨床資料(%，±s)

表1 女性DM患者與女性非DM患者臨床資料(%，±s)

與 DM(－)比較，*P ＜0.05。

臨床資料DM(+)(n=52)DM(－)(n=7)冠心病風險因素 高血壓 39(75.0)3(42.9)高膽固醇血癥 39(75.0)* 2(28.6)吸煙 13(25.0)* 5(71.4)癥狀 無癥狀 13(25.0)* 5(71.4)呼吸困難 35(67.3)* 1(14.3)

2.2 測量ABI指數(shù)

所有患者的平均 ABI為(0.81±0.33)。男性DM和非DM，女性DM和非DM患者之間，ABI指數(shù)無顯著性差異;男性DM和非DM，女性DM和非DM患者之間PAD患者數(shù)量(67%vs 61%，33%vs 36%;P＞0.05)沒有顯著不同。

2.3 顯像結(jié)果

高達57例DM患者(71%)觀察到異常MPI檢測結(jié)果。在患者和DM患者中分別發(fā)現(xiàn)20例(25.0%)和68 例中有 20 例(29.4%)廣泛心肌缺血患者。男性患者與女性患者間比較其缺血性TPD 無明顯差異(5.7 ±6.7%、6.1 ±7.5%)。DM患者其缺血性TPD明顯大于非DM患者(P＜0.05)。ABI＜0.9的患者其缺血性 TPD 明顯多于 ABI≥0.9 患者(P ＜0.05)，見表2。

表2 不同分組患者間平均缺血性TPD比較(±s)

表2 不同分組患者間平均缺血性TPD比較(±s)

與非DM患者比較，*P＜0.05;與 ABI≥0.9 比較，*P ＜0.05;與 ABI＜0.9 的 DM 女性比較，*P ＜0.05。

組別 n 平均缺血性TPD(%)DM 患者 68 7.7 ± 3.7*非 DM 患者 12 5.1 ± 2.5 ABI＜0.9 46 6.9 ± 1.3*DM 女性 14 12.1 ±10.8 ABI≥ 0.9 34 6.1 ± 1.8 DM 女性 29 5.1 ± 5.9*

2.4 DM患者ABI和顯像結(jié)果之間的關(guān)系

16例男性DM和52例女性DM患者(7.5±6.8%、8.4 ± 7.4%)間比較，其缺血性 TPD 沒有顯著不同。然而，14例ABI＜0.9的女性DM患者其缺血性TPD表現(xiàn)出明顯大于ABI≥0.9的29例女性DM患者的(P＜0.05)，男性DM患者沒有差異。

3 討論

本研究確定了ABI診斷對無心絞痛CAD患者的重要性［3］。在發(fā)生嚴重心臟事件之前就對糖尿病患者作大量CAD診斷鑒定往往很難，部分原因是缺乏典型性胸痛不足。此外，用壓力性MPI對高風險的糖尿病患者進行診斷后結(jié)果失敗，因為無癥狀DM患者［4］被劃分為低風險發(fā)病人群。因此，無癥狀或輕度癥狀的糖尿病患者的其初始危險分析一般會非自愿的采用簡單廉價的檢驗方法，然后再應(yīng)用壓力性MPI或冠狀動脈計算機斷層掃描等先進的診斷方式。

本研究無心絞痛患者80例，其中包括68名DM患者，對糖尿病患者初步進行肱和腳踝的血壓測量，以評估ABI。此外，通過評估壓力性MPI值，以檢測心肌缺血是否存在以及誘導(dǎo)缺血的程度。ABI＜0.9時則作為PAD的一項指標，ABI＜0.9患者的誘導(dǎo)性缺血程度大于ABI≥0.9的患者。男性DM患者與女性DM患者誘導(dǎo)性缺血程度相當。然而ABI＜0.9的女性比ABI≥0.9的女性有更高程度的誘導(dǎo)性缺血，在男性患者中則沒有發(fā)現(xiàn)。

至今還未發(fā)現(xiàn)對無癥狀糖尿病患者篩查并明確診斷CAD的理想方法。對無癥狀糖尿病缺血性檢測(DIAD)研究發(fā)現(xiàn)1123無癥狀糖尿病患者，在16%患者中發(fā)現(xiàn)異常的MPI結(jié)果，LV值≥10%的患者中有1%患有廣泛性心肌缺血［5］。Rajagopalan等［6］發(fā)現(xiàn)9%的研究者顯示有冠狀動脈造影高風險CAD。本研究中，71%的DM患者中觀察到異常的MPI結(jié)果;經(jīng)證實所有患者中25.0%和DM患者中29.4%人有LV≥10%的廣泛心肌缺血發(fā)生。本研究患者發(fā)病風險與Rajagopalan等提出的類似，但高于J－ACCESS－2，患者未出現(xiàn)其他研究出現(xiàn)的代謝綜合征、頸動脈壁增厚甚至內(nèi)膜中層增厚等癥狀［6］?；颊叩呐R床特征上的差異可能是本研究MPI值異常的原因。DIAD研究中也發(fā)現(xiàn)，心源性死亡，非致死性心肌梗死與PAD發(fā)病顯著相關(guān).本研究中PAD患者的心肌缺血程度大得多。DM女性中檢測有異常MPI值時，ABI值會更有利于檢測無癥狀PAD的發(fā)病。因此同時測量臂叢和腳踝上的左，右兩側(cè)血壓，不僅有助于診斷 PAD，還可以對CAD的風險作初步分析，尤其對女性患者。最近的證據(jù)表明，誘導(dǎo)LV≥10%的心肌缺血，是改善冠狀動脈血運重建患者預(yù)后的一個重要指標。因此，評估壓力性MPI對本組無心絞痛CAD患者很合適［8－13］。

ABI可用于對DM女性患者作高風險CAD發(fā)病評估。如果女性DM患者的ABI＜0.9，則可以作為預(yù)測冠狀動脈血運重建患者的顯像指標，對LV≥10%的患者其心肌缺血概率可能超過50%。

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