孫安華，張生明，齊莉莉

(安徽省全椒縣人民醫(yī)院，安徽全椒，239500)

透析引發(fā)低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為20% ～30%［1］。低血壓不僅給患者帶來不適，也增加了透析風(fēng)險(xiǎn)，常常導(dǎo)致透析提前結(jié)束，影響透析質(zhì)量，嚴(yán)重者引起眾多心血管事件，甚至心臟驟停。本院血液透析中心2008—2012年采用低溫聯(lián)合可調(diào)鈉超濾曲線技術(shù)進(jìn)行血液透析，減少了患者低血壓的發(fā)生，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2008—2012年在本院血液透析中心行血液透析相關(guān)性低血壓維持血液透析患者16例，男9例，女7例，年齡26～74歲，平均(50±17)歲，進(jìn)行重點(diǎn)觀察透析416例次，透析病程6～96月，每周透析3次，每次4 h。

16例患者采用自身對(duì)照方法，每例患者先常規(guī)血液透析模式(常規(guī)治療組)進(jìn)行透析2個(gè)月，然后采用低溫聯(lián)合可調(diào)鈉超濾曲線法(觀察組)透析2個(gè)月。

觀察組使用低溫聯(lián)合可調(diào)鈉超濾曲線模式，常規(guī)治療組按血液透析要求的固定配方配制透析液，透析過程中透析液鈉濃度和超濾速度不變，溫度在37.0℃，可調(diào)鈉濃度采用機(jī)器內(nèi)置曲線性下降模式，整個(gè)期間從開始的145 mmol/L到結(jié)束時(shí)的135 mmol/L。

觀察比較每例患者在2種透析模式中低血壓的發(fā)生例數(shù)。低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn):平均動(dòng)脈壓比透析前下降3 0 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下;或伴有低血壓的癥狀，如打哈欠、頭暈、胸悶、出冷汗、惡心、視力模糊，重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、一過性暈厥、大小便失禁、胸痛等。

2 結(jié)果

表1 2組低血壓發(fā)生次數(shù)比較

由表1得出，2組低血壓發(fā)生次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.73，P ＜0.01)。

3 討論

引起透析低血壓的原因很多，包括透析超濾過多、心功能不全、血管擴(kuò)張藥的使用等等，但血漿滲透壓的降低是最主要的原因。隨著透析的進(jìn)行，小分子類毒素通過彌散迅速透出體外，血液中毒素減少致血漿滲透壓進(jìn)行性下降導(dǎo)致血管內(nèi)外及細(xì)胞內(nèi)外滲參透壓梯度差加大，不利于維持毛細(xì)血管內(nèi)再充盈率，水分從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，引起血容量下降而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。鈉是穩(wěn)定血漿晶體滲透壓的重要元素，可調(diào)鈉透析能有效預(yù)防低血壓的發(fā)生［2］。有文獻(xiàn)［3］報(bào)道，將可調(diào)鈉透析模式分為高鈉線性透析模式(透析液鈉濃度由1 5 0 mmol/L逐漸下降至135 mmol/L)及正常鈉線性透析模式(透析液鈉濃度由145 mmol/L逐漸下降至135 mmol/L)，通過比較發(fā)現(xiàn)，高鈉線性透析雖然使透析過程較平穩(wěn)，但高鈉所致口渴多飲水及水鈉潴溜致透析間期體重增加過多抵消了其優(yōu)點(diǎn)，而正常鈉線性模式聯(lián)合線性超濾透析模式保證了透析穩(wěn)定性又無高鈉副作用，因此成為更好的選擇。本組在透析中選擇線性降低超濾率的模式，觀察組低血壓發(fā)生率為5.3%，而常規(guī)組低血壓發(fā)生率為13.2%，故采用正常鈉線性透析模式(透析液鈉濃度由145 mmol/L逐漸下降至135 mmol/L)可以保證透析穩(wěn)定性又無高鈉副作用。

低溫透析時(shí)，由于透析液與血液間的溫度直接交換，機(jī)體溫度下降很快，機(jī)體為了維持體溫，通過體溫調(diào)節(jié)中樞使產(chǎn)熱加快、散熱降低，外周血管收縮使血壓上升，由于低溫致機(jī)體熱平衡被破壞而誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，使血管緊張素、腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等應(yīng)急激素分泌增加，從而使機(jī)體血管收縮，體液回心增加，使血壓升高;同時(shí)，葡萄糖分解氧化增加以適應(yīng)機(jī)體應(yīng)激時(shí)的能量需要［4］。另一方面，低溫可誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，使外周血管收縮提高外周阻力，以減少低血壓的發(fā)生，使有效血容量和心排血量得到保證，為心、腦等重要器官提供足夠的血液灌注，使患者血流、血壓穩(wěn)定性保持更好［5］。有研究［6］表明，低溫透析能誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，使外圍血管收縮有效率達(dá)92%。

總之，透析低血壓的發(fā)生嚴(yán)重影響了透析患者的生存率。采用低溫聯(lián)合可調(diào)鈉透析可減少透析中低血壓的發(fā)生，可減少反復(fù)補(bǔ)液，完成預(yù)期脫水目標(biāo)，使患者順利地完成單次透析，不影響透析充分性，也不增加患者的鈉負(fù)荷，而增強(qiáng)了心血管穩(wěn)定性，是一種行之有效的預(yù)防低血壓的方式。

［1］ 徐樹人，盧明.聯(lián)機(jī)血液濾過與常規(guī)血液透析中的低血壓發(fā)生研究［J］.中國(guó)血液凈化，2002(9):50.

［2］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:2028.

［3］ 陳丁，孫巖，孫波，等.血液透析低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施［J］.中國(guó)血液凈化，2012(6):337.

［4］ 朱德繼，潘濤.低溫透析對(duì)維持行血液透析患者低血壓的影響分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(9):1446.

［5］ 薛鵬瑤，王海明，蔣興春，等.透析液溫度在血液透析中影響血壓的觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(24):60.

［6］ 閆利，徐文風(fēng).血液透析低血壓的原因分析及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(8):205.