胡 歡，王 祥

(1.湖北省江漢油田總醫(yī)院心內(nèi)科，湖北潛江，433100;2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科，湖北武漢，430022)

急性心肌梗死(AMI)是目前高致殘率或高致死率的主要疾病之一，其中心室重構(gòu)是引起心力衰竭，并最終導(dǎo)致AMI的主要因素。有研究［1］表明AMI發(fā)生后，患者的血漿腦鈉肽(BNP)的水平顯著升高，其含量變化與梗死后的心室重構(gòu)關(guān)系非常密切。BNP作為利鈉肽的一種，具有高強度的利鈉、利尿和降血壓、擴血管作用。除BNP之外，還有 CNP、DNP等。研究［2］表明僅有 ANP和BNP同心臟疾病有很重要的聯(lián)系.

AMI后的早期BNP水平對心室重構(gòu)的預(yù)測有很重要的作用。心室重構(gòu)使得患者的心室擴大，并且射血分數(shù)降低，最后導(dǎo)致心力衰竭。有許多研究［3］表明，AMI后患者的BNP的水平顯著升高，與AMI存在一定的相關(guān)性。BNP的檢測可以作為發(fā)現(xiàn) AMI的依據(jù)［6－7］。本研究采用臨床對照的研究方法，探討急性心肌梗死后BNP水平對心梗后心室重構(gòu)的預(yù)測價值及判斷作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月—2011年5月入住本院的首發(fā)急性心肌梗死患者120例，均符合心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):有心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、慢性阻塞性肺病、心源性休持續(xù)性心動過速的患者;慢性腎功能不全的患者;不適合超聲等檢測的患者;有嚴重精神障礙的患者;肝臟腫瘤的患者;依從性較差的患者。

1.2 主要器材和試劑

GC－1500型智能放射免疫 R計數(shù)儀;TD5KR型冷凍離心機;多普勒超聲診斷儀(DW－3101A);全自動酶免儀(美國Evoils)。BNP測定用酶聯(lián)免疫法，ANP測定用放射免疫法，試劑盒由上海生物醫(yī)藥有限公司提供。

1.3 實驗方法

血漿采集、保存:分別于患者發(fā)病后72 h內(nèi)及90 d時采取肘靜脈血5.0 mL，分置置于含50 μL 的Na2 －EDTA(1.5 g/L)和40 μL 的Aprotinin(抑肽酶，500 KIU/mL)的兩支聚乙烯管中，4℃下以2 500 r/min離心15 min，分離出血漿，并置－70℃冰箱待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測樣品BNP含量。放射免疫法測定血漿ANP，應(yīng)用液相競爭法，在標(biāo)準(zhǔn)品制定的標(biāo)準(zhǔn)曲線上就能直接反映待測樣品的ANP含量。

心臟多普勒超聲檢查:分別于發(fā)病后(10±5)d時和發(fā)病后半年時采用GEsystem 5型彩色多普勒超聲診斷儀采用Simpson法測定和計算左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)，舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)，左心室射血分數(shù)(LVEF)。計算△LVEDVI=LVEDVI2－LVEDVI1［LVEDVI2為發(fā)病后半年時的LVEDVI，LVEDVI1為發(fā)病后(10±5)d時的 LVEDVI］。并計算 LVEDVI2－LVEDVI1/LVEDVI1，如其數(shù)值≥20%則診為心室重構(gòu)［11］，同時根據(jù)此數(shù)據(jù)將患者分為心室重構(gòu)組和心室非重構(gòu)組。

1.4 觀察指標(biāo)

在發(fā)病后72 h內(nèi)及90 d時檢測血漿BNP和ANP含量。每例入選患者都詳細記錄年齡、性別、心血管病危險因素、時間間隔、實驗室指標(biāo)檢查結(jié)果、超聲心動圖檢查結(jié)果、心肌梗死的部位診斷、藥物治療、再灌注情況，并在入院后72 h內(nèi)進行血液標(biāo)本檢驗?；颊叱鲈汉?，90 d時進行第一次隨訪，同時在半年后進行相關(guān)超聲檢測，綜合評價心室重構(gòu)指標(biāo)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，并采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗進行分析。相關(guān)性分析采用Spearman分析，進一步采用多元線性回歸進行多變量分析。采用ROC曲線來判斷不同變量診斷價值的大小，并得出最佳的參考截斷值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床情況

入選的120例AMI患者，其中慢性的腎功能不全患者2例，主動脈瓣狹窄1例，心源性休克11例;住院期間死亡患者3例，予以排除。共有103例參與隨訪，最后失訪2例，成功隨訪101例(男73 例，女28 例)，平均年齡(61.8 ±11.8)歲，入院時間間隔為(12±4)h;按梗死部位主要包括前壁梗死、下壁及(或)后壁;按Ki11iP分級主要包括1級、2級、3級。所有101例AMI患者依據(jù)△LVEDVI的大小分為重構(gòu)組(n=39)與非重構(gòu)組(n=62)。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量等一般情況指標(biāo)均無顯著差異(P＞0.05)，但發(fā)現(xiàn)重構(gòu)組患者的CK－MB峰值、CTn－I峰值顯著高于非重構(gòu)組患者(P＜0.05)。見表1。

表1 AMI后重構(gòu)組與非重構(gòu)組基線情況

2.2 AMI后重構(gòu)組與非重構(gòu)組不同時期血漿BNP、ANP水平比較

重構(gòu)組的早期(入院后72 h內(nèi))血漿BNP、ANP水平均顯著高于相應(yīng)的非重構(gòu)組。重構(gòu)組心梗發(fā)病90 d時的血漿BNP、ANP水平亦顯著高于相應(yīng)的非重構(gòu)組。見表2、3。

2.3 心室重構(gòu)的多影響因素的相關(guān)性分析以及回歸分析

血漿BNP 1水平(入院后72 h內(nèi))、BNP2水平(心梗發(fā)病90 d時)及1gBNP2均與心室重構(gòu)指標(biāo)△LVEDVI呈正相關(guān);1gANP 1(入院后72 h內(nèi))、ANP2水平(心梗發(fā)病90 d)及1gANP2與△LVEDVI亦呈正相關(guān)。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CK－MB峰值與△LVEDVI呈正相關(guān);同時血漿BNP2水平的相關(guān)系數(shù)最大，顯示血漿 BNP2水平與心室重構(gòu)指標(biāo)△LVEDVI的關(guān)系較為緊密。見表4。

進行多元線性的相關(guān)回歸分析，引入前壁梗死等指標(biāo)，其中血漿BNP2水平作為△LVEDVI的獨立因素，顯示心梗發(fā)病90 d時的血漿BNP水平與心室重構(gòu)的關(guān)系密切，其血漿BNP水平可作為心室重構(gòu)的相關(guān)獨立預(yù)測指標(biāo)。見表5。

表2 2組不同時期血漿BNP水平比較(±s)pg/mL

表2 2組不同時期血漿BNP水平比較(±s)pg/mL

與非重構(gòu)組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

組別 n BNP急性期 急性期lgBNP 慢性期BNP 慢性期62 810 ± 600 2.9 ±0.4 388 ±338 2.5 ±0.4 lgBNP重構(gòu)組 39 1 929±1 681* 3.2±0.4* 1 269±969＊＊ 3.0±0.5＊＊非重構(gòu)組

表3 2組不同時期血漿ANP水平比較(±s)pg/mL

表3 2組不同時期血漿ANP水平比較(±s)pg/mL

與非重構(gòu)組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01。

組別 n BNP急性期 急性期lgBNP 慢性期BNP 慢性期62 770 ±785 2.7 ±0.6 459 ±231 2.7 ±0.3 lgBNP重構(gòu)組 39 1 127±683* 3.1±0.3＊＊ 639±227* 2.8±0.2*非重構(gòu)組

表4 心室重構(gòu)指標(biāo)的多因素相關(guān)分析

表5 與△LVEDVI相關(guān)的因素回歸分析

2.4 血漿BNP，ANP水平判斷心室重構(gòu)

血漿 BNP1、BNP2、BNP2、ANP2 在曲線下面積分別為 0.77、0.87、0.70、0.75，均有一定的判斷意義。同時，就對心室重構(gòu)的判斷價值而言，BNP的價值大于ANP;BNP2對判斷心室重構(gòu)價值亦較大。

血漿BNP2水平≥410 pg/mL時，其判斷心室重構(gòu)的敏感度為0.80，特異度為 0.70，明顯優(yōu)于血漿BNP2的其他相關(guān)水平。見表6。

表6 不同的血漿BNP2水平判斷心室重構(gòu)的價值%

3 討論

腦鈉肽(BNP)主要由心室心肌細胞和纖維原細胞合成，可以通過旁分泌和自分泌路徑而影響心臟重構(gòu)進程，且對缺血心肌具有十分強大的保護功能［5］。心肌梗死后的心室重構(gòu)是指AMI后整個左心室的形態(tài)學(xué)變化［6］。AMI時血漿腦鈉肽水平會明顯升高，這是由于心室肌受到機械牽拉和局部室壁張力升高所致，且梗死區(qū)與非梗死區(qū)交界處的室壁張力最高。血漿BNP水平異常升高與心梗后心室重構(gòu)有著極為密切的聯(lián)系，可能作為預(yù)測心梗后心室重構(gòu)的最重要指標(biāo)之一。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重構(gòu)組的患者在發(fā)病入院后72 h及90 d時血漿BNP、ANP水顯著高于非重構(gòu)組，這與相關(guān)文獻的報道結(jié)果較為接近［7－8］。另外有報道AMI患者在心梗后半年時的心室重構(gòu)與BNP、ANP的關(guān)系，結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)重構(gòu)組中ANP、BNP水平均高于非重構(gòu)組［9］。上述結(jié)論充分證實了血漿BNP、ANP水平均與心梗后的心室重構(gòu)有著十分密切的關(guān)系。研究［10］發(fā)現(xiàn)，急性心梗時血清CK－MB峰值和CTn－I峰值與心肌梗死的面積關(guān)系非常密切，峰值越高，則梗死面積越大。本研究也發(fā)現(xiàn)急性心梗早期重構(gòu)組血清CK－MB峰值和CTn－I峰值明顯高于非重構(gòu)組，表明急性心梗早期血漿BNP水平也能反映心梗范圍的大小，這與相關(guān)文獻的報道結(jié)果十分接近［11］。

通過分析發(fā)現(xiàn)，在患者入院后72h內(nèi)以及90d時，患者的血漿BNP、ANP的相關(guān)水平同△LVEDVI均存在相關(guān)，并且在不同時間點的血漿BNP的水平情況同心室重構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)的系數(shù)均比對應(yīng)時間點的ANP大，表明了血漿BNP的水平對預(yù)測心室重構(gòu)的發(fā)生比ANP水平預(yù)測更為有效。有研究［12］報道，在患者發(fā)生心梗后的一段時間內(nèi)，其ANP，BNP的水平都于心室的重構(gòu)有重要相關(guān)，BNP水平比ANP水平的相關(guān)性更強［13］。還有研究［14］發(fā)現(xiàn)，在患者發(fā)病后的30 d及90 d內(nèi)的ANP、BNP水平都與△LVEDVI相關(guān)，但是患者入院時的ANP、BNP水平都與△LVEDVI無關(guān)，可見AMI后的BNP水平能夠更為有效地預(yù)測患者的心肌重構(gòu)。

將前壁梗死、KILIIP分級以及CKMB峰值等多個可能影響心室重構(gòu)的因素做線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，不但血漿BNP和ANP與△LVEDVI有關(guān)，CK－MB峰值也與△LVEDVI有著一定的聯(lián)系。進一步的多元線性回歸分析顯示，僅發(fā)病90 d時的BNP水平與△LVEDVI有著一定的關(guān)聯(lián)，這可能與心?；颊咧醒獫{ANP水平的升高與左房內(nèi)的壓力的升高有著緊密的關(guān)系，而血漿BNP水平與室壁張力以及心梗后心室功能的關(guān)系更為密切［15］。多變量分析后僅心梗后90 d時的血漿BNP水平與心室重構(gòu)獨立相關(guān)，提示心梗后90 d時的血漿BNP水平對心梗后心室重構(gòu)可能具有獨立的預(yù)測價值。經(jīng)ROC曲線分析顯示，在AMI患者發(fā)病90 d時BNP水平在ROC曲線上的面積最大，表明血漿BNP水平對判斷心室重構(gòu)的重要性大于血漿ANP。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)病90 d時的血漿BNP水平情況對預(yù)測患者心梗后半年時的心室重構(gòu)的有效切入點為410 pg/mL，其敏感度為80%，特異度為70%。

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