李秀娟，張 民，鄭 泉

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

身體各器官功能衰退的老年患者，可能集多種疾病于一身，如某些老年人同時(shí)患有高血壓、冠心病、糖尿病、膽結(jié)石等多種疾病，故科學(xué)合理用藥對他們尤為重要。本文選取的1名患者是藥師參與住院病歷醫(yī)囑單用藥合理性評價(jià)的案例，現(xiàn)依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評如下。

1 臨床資料

患者，男，70歲，因慢性胃炎入院，同時(shí)患有冠狀動脈粥樣硬化、陳舊性心肌梗死、慢性心力衰竭和2 型糖尿病?；颊咦≡浩陂g主要治療藥物見表1。入院當(dāng)天，空腹血糖值為9.5 mmol·L-1。入院第8天出現(xiàn)胸悶氣短、心悸癥狀加重，夜不能寐，盜汗等癥狀，行心臟彩超檢查，考慮為缺血性心肌病。因此，給予硝酸異山梨酯以改善心肌缺血；同時(shí)為預(yù)防感染又予加替沙星0.2 g。入院第10天，患者空腹血糖值為3.3 mmol·L-1。入院第17天，由于胸悶氣短等癥狀減輕，停用加替沙星。入院第18天測得血糖值為：早餐前 25.3 mmol·L-1，晚餐前 2 h 20.1 mmol·L-1，晚餐后23.5 mmol·L-1，睡前 23.8 mmol·L-1。之后因血糖控制不佳，波動較大，于入院第21天請內(nèi)分泌科會診，經(jīng)調(diào)整胰島素用量治療9日，同時(shí)監(jiān)測血糖后，患者因血糖控制尚可，其他癥狀改善出院。

2 用藥點(diǎn)評

該患者年已古稀，病情復(fù)雜，合并用藥品種較多，參考患者病史并結(jié)合用藥史，該病例用藥處方被判定為不合理，點(diǎn)評如下。

表1 住院期間患者主要藥物治療情況

2.1 遴選藥品不適宜

患者系糖尿病，加替沙星屬于禁忌藥物。加替沙星為第四代人工合成含氟喹諾酮類藥物，具有吸收迅速、絕對生物利用度高，口服與靜脈注射生物利用度相近（大約96%）等藥動學(xué)特點(diǎn)，自上市后備受青睞。它通過作用于D N A 回旋酶和Ⅳ型拓?fù)洚悩?gòu)酶兩個(gè)靶位，減少了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥突變的機(jī)會。臨床用于敏感菌所致的慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性鼻竇炎、社區(qū)獲得性肺炎、尿路感染、急性腎盂腎炎、女性淋球菌性宮頸炎[1]。但是在使用過程中陸續(xù)有血糖異常的病例出現(xiàn)，國外曾有加替沙星引起血糖異常升高的報(bào)道，國內(nèi)也有加替沙星致低血糖的報(bào)道。2006年9月，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心通報(bào)了加替沙星引起的血糖異常不良反應(yīng)[2]。其血糖異常的特征為：引起血糖異常的相關(guān)性較為明確，可發(fā)生在靜脈滴注或口服給藥后，低血糖一般出現(xiàn)在用藥早期（如用藥后3日內(nèi)），高血糖多出現(xiàn)在用藥數(shù)日（如用藥3日）后；大多數(shù)患者停藥后血糖都可恢復(fù)正常，但嚴(yán)重的高血糖或低血糖如治療不及時(shí)，則可危及生命[3]。2007年1月，國家食品藥品監(jiān)督管理局修訂了其說明書，禁用于糖尿病患者。

2.2 對個(gè)體因素考慮不周

老年患者、與年齡有關(guān)的腎功能下降、正在應(yīng)用影響葡萄糖代謝的藥物等因素，均可能對血糖異常構(gòu)成特殊危險(xiǎn)，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖。

2.3 聯(lián)合用藥不合理

如將可能使血糖異常藥物阿司匹林與加替沙星聯(lián)用。阿司匹林可抑制前列腺素E1、前列腺素E2，而前列腺素具有抑制胰島素分泌的作用。前列腺素一旦被抑制，胰島素分泌必然增加，從而引發(fā)低血糖反應(yīng)[4]。

3 討論

3.1 老年患者用藥特點(diǎn)

生理和心理方面均處于衰退狀態(tài)的老年人，同時(shí)患有多種疾病，通常均為慢性病，需要長期治療，因此用藥種類較多，藥物因素引起的藥源性損害也明顯增加。故對老年患者用藥，一是應(yīng)了解老年人系統(tǒng)器官和組織生理、生化功能，病理、生理學(xué)改變，以及老年人藥動學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，這對于正確使用藥物、減少或避免不良反應(yīng)以及藥源性疾病尤為重要[5]；二是臨床用藥應(yīng)根據(jù)病史、輔助檢查結(jié)果予以正確診斷后，嚴(yán)格掌握用藥指征，權(quán)衡利弊，選用療效好且不良反應(yīng)小的藥品，做到個(gè)體化給藥，以保障老年患者藥物治療的安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。

3.2 糖尿病患者的合理用藥

糖尿病是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，為終身疾病。因胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙為特征。它是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并且感染幾率較高。控制血糖可通過控制飲食、減輕體重、加強(qiáng)運(yùn)動、口服降糖藥和（或）胰島素聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到目的。針對本案例用藥過程中出現(xiàn)的血糖下降，參考病史和用藥時(shí)間與病情發(fā)展時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行分析，該異常變化極可能由聯(lián)用的多種藥物相互作用所致。糖尿病患者聯(lián)合用藥應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)。

3.2.1 影響糖代謝的藥物應(yīng)慎用，盡量規(guī)避合用 影響糖代謝的藥物主要有腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、利尿劑、氟喹諾酮類、非甾體抗炎藥、抗精神病藥、抗腫瘤藥等。

3.2.2 注射胰島素時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)（1）在患者換用不同品牌和類型胰島素制劑時(shí)，必須在嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)控下進(jìn)行。以下方面的變化均可能導(dǎo)致劑量改變：藥物濃度，品牌，類型（短效、中效等），種類（動物、人胰島素或胰島素類似物）以及生產(chǎn)工藝（基因重組、動物源性的胰島素）等。（2）注射時(shí)血糖高，可選擇腹部注射，注射稍深一些，適當(dāng)延長注射和進(jìn)餐的間隔；注射后不能按時(shí)就餐，選擇上臂或臀部，注射淺一些；注射時(shí)血糖正常，可選擇任何部位，正常進(jìn)餐；注射時(shí)血糖偏低，可選擇上臂或臀部，注射淺一些，注射后盡快進(jìn)餐。腹部注射吸收最快，其次為前臂外側(cè)，再次為股外側(cè)、臀、雙上臂外側(cè)。（3）注射時(shí)宜變換注射部位，兩次注射點(diǎn)要間隔2 cm，以確保胰島素穩(wěn)定吸收，同時(shí)防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良[6]。（4）藥物相互作用。當(dāng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，由于彼此間的相互作用，可使藥效增強(qiáng)或不良反應(yīng)減輕；也可能使藥效減弱或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，危害患者健康。下列藥物[7]在胰島素治療過程中，可帶來其他影響：①腎上腺糖皮質(zhì)激素、促腎上腺糖皮質(zhì)激素、胰升糖素、雌激素、口服避孕藥、甲狀腺激素、腎上腺素、噻嗪類利尿藥、苯乙丙胺、苯妥英鈉等可升高血糖，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)調(diào)整這些藥物或胰島素用量。②口服降糖藥與胰島素有協(xié)同的降血糖作用。某些藥物，如單胺氧化酶抑制藥也可增強(qiáng)胰島素的降血糖作用。③抗凝血藥、水楊酸鹽、磺胺類藥及抗腫瘤藥等可與胰島素競爭性結(jié)合血漿蛋白，使血液中游離胰島素水平升高。非甾體抗炎藥可增強(qiáng)胰島素的降血糖作用。④β受體拮抗藥如普 洛爾與胰島素合用有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，應(yīng)注意調(diào)整胰島素劑量。⑤鈣通道阻滯藥、可樂定、生長激素、肝素、H2受體拮抗藥、嗎啡、尼古丁等可影響糖代謝，使血糖升高，如合用這些藥物，胰島素需要量需適當(dāng)加大。⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、溴隱亭、酮康唑、鋰制劑、茶堿等可通過不同方式直接或間接降低血糖，若與這些藥物合用，胰島素宜適當(dāng)減量。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的迅速發(fā)展，為提高藥物治療水平提供了條件，但同時(shí)也對合理用藥提出了更高的要求。藥師作為指導(dǎo)合理用藥的終端責(zé)任者，應(yīng)不斷更新藥學(xué)知識，精益求精，發(fā)揮藥學(xué)專長，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂個(gè)體化給藥方案，以促進(jìn)臨床安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]林治鑫.加替沙星注射劑引起血糖異常病例報(bào)告與分析[J].中外醫(yī)療，2011（18）：124.

[3]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009.

[4]劉小河.警惕藥源性低血糖[J].家庭科技，2011（5）：17.

[5]中國國家處方集編委會.中國國家處方集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[6]李大魁，張石革.藥學(xué)綜合知識與技能[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.

[7]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷2010年版）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011.■