孔勝兵，周世文，李忠山，李海宏，王志強(qiáng)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬池州市人民醫(yī)院 1．普外科;2．病理科，安徽 池州 247100)

惡性間皮瘤系具有高度侵襲性的惡性腫瘤，臨床罕見(jiàn)，預(yù)后惡劣，多發(fā)生于胸膜、腹膜、心臟包膜［1－4］。胃惡性間皮瘤十分罕見(jiàn)［5］，且胃惡性間皮瘤術(shù)后復(fù)發(fā)多次手術(shù)者鮮見(jiàn)報(bào)道。筆者近期診治胃結(jié)節(jié)性惡性間皮瘤1例，經(jīng)三次手術(shù)至今存活，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

男，59歲。因消瘦乏力2月，門診擬診胃癌(潰瘍型)于2010年4月1日首次收住本院普外科。檢體:體形消瘦，腹平軟，上腹部未及包塊，肝脾肋下未及，腹水征(－)。左鎖骨上淋巴結(jié)(－)。胃鏡示:胃體小彎側(cè)巨大潰瘍(4．0 cm×5．0 cm)，活檢病理示:胃體幽門型急慢性炎伴壞死及肉芽組織形成。上腹部CT示:胃小彎側(cè)胃壁明顯增厚并腫塊形成。入院后第6天經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備全麻下行全胃切除+食管空腸Roux-Y吻合術(shù)。術(shù)中見(jiàn):無(wú)腹水，腹膜光整，盆底無(wú)種植，肝色質(zhì)正常。腫塊位于胃體小彎側(cè)，結(jié)節(jié)狀侵犯漿膜，胃周及腹腔干周圍可見(jiàn)質(zhì)軟、腫大淋巴結(jié)。術(shù)后剖驗(yàn)標(biāo)本見(jiàn)胃腔內(nèi)一巨大潰瘍(5．0 cm ×5．0 cm)。術(shù)后病理示:①胃小彎側(cè)漿膜面結(jié)節(jié)狀腫塊(7．0 cm ×5．0 cm ×5．0 cm)，胃黏膜面潰瘍形成，直徑約5．0 cm，腫瘤雙相分化(圖1);②胃小彎側(cè)16枚淋巴結(jié)、大彎側(cè)4枚淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移;③腫瘤標(biāo)記:CD117(－)、CD34(－)、S-100個(gè)別細(xì)胞陽(yáng)性、Desmin(－)、HBME-1(?)、Ki-67(+)(5% ～10%)。病理診斷:胃結(jié)節(jié)性惡性間皮瘤(雙相型/混合型)。術(shù)后于2010年5月5日～10月20日行靜脈化療:異環(huán)磷酰胺(IFO)2．0/d1～3+吡喃阿霉素(THP)50 mg/d1～6。2011年8月22日～9月3日因定期隨訪中發(fā)現(xiàn)右上腹腔腫塊再次入院，并于2011年8月24日全麻下行右上腹腔腫塊+橫結(jié)腸部分+代胃空腸部分+膽囊切除術(shù)(整塊切除)。術(shù)中見(jiàn):無(wú)腹水、腹膜無(wú)結(jié)節(jié)、肝色質(zhì)正常。腫塊位于胰頭、十二指腸殘端區(qū)域，侵及膽囊底、橫結(jié)腸、代胃空腸袢，大小約5．0 cm ×6．0 cm。術(shù)后病理:①腫塊直徑5．5 cm，與橫結(jié)腸、小腸、膽囊廣泛粘連;②鏡下見(jiàn)梭形腫瘤細(xì)胞席紋狀排列伴多量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，形態(tài)符合惡性間皮瘤(圖2)。腫瘤侵犯腸壁，與膽囊粘連，切緣未見(jiàn)腫瘤組織，小腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移;③免疫組化:CD117(－)、CD34(－)、DOG-1(－)、ACatin(－)、CK5/6(－)、HBME-1(?)(圖 4)、Calretinin(?)(圖 5)、Bcl-2(+)、ALK(－)。2012年7月15日～8月2日復(fù)因隨訪中出現(xiàn)消瘦乏力，CT提示左上腹腔包塊第三次入院。并于2012年7月19日全麻下行腫塊切除+肝左外葉切除+脾切除、胰體尾部分+橫結(jié)腸部分切除術(shù)(整塊切除)。術(shù)中見(jiàn):左膈下少量淡黃色腹水，腹膜無(wú)結(jié)節(jié)，腫塊位于肝左外葉、脾、結(jié)腸脾曲之間，結(jié)節(jié)狀并侵及上述器官，大小約7．0 cm×7．6 cm。術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后病理:①腫瘤細(xì)胞密集，異型明顯(圖3)，肝、脾漿膜及實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移，大小1．8 cm ×1．2 cm ×1．2 cm ～7．0 cm ×6．0 cm×4．0 cm，部分囊性變(圖6);②肝臟切緣未見(jiàn)腫瘤累及，結(jié)腸漿膜見(jiàn)腫瘤累及，未侵及肌層兩切緣及黏膜未見(jiàn)腫瘤侵犯;③免疫組化:HBME-1(－)、Calretinin(－)、Vim(+)、CK5/6(－)、Ki-67(+ 約40%)、D2-40(－)。截至發(fā)稿時(shí)仍在隨訪中。

圖1 腫瘤細(xì)胞雙向分化(HE×40)圖2 梭形腫瘤細(xì)胞席紋狀排列(HE×40)圖3 腫瘤細(xì)胞密集，異型明顯(HE×100)圖4 腫瘤細(xì)胞HBME-1彌漫陽(yáng)性(EnVision法)圖5 腫瘤細(xì)胞Calretinin彌漫陽(yáng)性(EnVision法)圖6 腫瘤侵及肝、脾、結(jié)腸脾曲

2 討論

既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為石棉為胸膜間皮瘤的主要誘因，石棉通過(guò)某種機(jī)制直接損傷間皮細(xì)胞抑或通過(guò)活化氧、細(xì)胞因子間接發(fā)揮作用［1－3，5］。腹膜惡性間皮瘤病因未明。臨床上腹膜惡性間皮瘤病人大多無(wú)石棉接觸史(30% ～50%)，新近認(rèn)為毛沸石、結(jié)核纖維瘢痕組織、慢性炎癥、病毒、放射性物質(zhì)、微粒性鎳化物、遺傳等多種因素均可能參與其發(fā)病過(guò)程。本例無(wú)石棉接觸史，然其兄、弟分別罹患肝臟及直腸腫瘤，遺傳抑或是其發(fā)病的內(nèi)在因素。

1931年 Klemper、Robin提出的腹膜間皮瘤大體分型:局限型和彌漫型。WHO將間皮瘤組織學(xué)分類分為:上皮型、纖維型、混合型或雙向型(纖維及上皮成份兼有)，并可找到兩種細(xì)胞成分的移行或細(xì)胞形態(tài)介于二者之間。腹膜間皮瘤臨床表現(xiàn)缺乏特征性，僅表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹塊、消瘦、乏力、發(fā)熱等非特異性的臨床癥狀或體征。臨床需與肝硬化腹水、結(jié)核性腹膜炎、腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤，后腹膜腫瘤、卵巢腫瘤及胃腸間質(zhì)瘤相鑒別。超聲檢查、CT、MRI作為臨床常見(jiàn)的輔助檢查手段對(duì)腹膜間皮瘤的診斷具有重要的參考價(jià)值。鄭武祥等［4］提出惡性局限性腹膜間皮瘤的CT表現(xiàn)特征:①腹腔、盆腔或后腹膜腔內(nèi)巨大囊實(shí)性腫塊，以囊性為主伴多發(fā)囊腔形成，部分囊壁厚薄不均，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié);②腫塊實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化;③腫瘤可侵犯鄰近臟器，一般無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹水。然臨床確診仍需組織病理學(xué)支持。抽取腹水行脫落細(xì)胞學(xué)檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡下及剖腹探查活切組織病理學(xué)檢查仍是獲取組織標(biāo)本的主要手段。視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)、WT(Wilims tumuor)-1、細(xì)胞角蛋白 5，6(Ck5，6)、鈣粘素蛋白(Cadherin)、CEA、Vimentin、HBME-1、D2-40、Podoplanin等免疫組化檢查在惡性間皮瘤和卵巢癌及轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別診斷中具有重要價(jià)值［1－3，5－6］。目前，腹膜惡性間皮瘤的治療仍以包括根治性切除、局部腹腔減瘤手術(shù)+術(shù)中術(shù)后腹腔溫?zé)峁嘧⒒熂叭砘熢趦?nèi)的綜合性治療為主要治療手段。順鉑聯(lián)合其他細(xì)胞毒性藥物是目前臨床常用的全身化療方案。作為新的多靶點(diǎn)抑制葉酸依賴途徑酶系的細(xì)胞周期特異性藥物培美曲塞(Pemetrexed)聯(lián)合順鉑被推薦為不可切除腹膜間皮瘤全身化療的首先方案。本例患者平素體健，以消瘦、乏力為首發(fā)癥狀。胃鏡示胃小彎側(cè)巨大潰瘍，CT示胃體小彎側(cè)腫塊，術(shù)后病理結(jié)合免疫組化診斷胃結(jié)節(jié)狀惡性間皮瘤，術(shù)后兩次復(fù)發(fā)仍以消瘦、乏力為主要表現(xiàn)。我們體會(huì)對(duì)胃或腹腔其他臟器的孤立性病灶應(yīng)有臨床罕見(jiàn)病的診斷意識(shí);對(duì)診斷為惡性腹膜間皮瘤的患者，術(shù)后應(yīng)密切隨訪并注意觀察臨床癥狀變化，同時(shí)選擇合適的檢查方法，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病灶，進(jìn)而采取包括手術(shù)在內(nèi)的綜合性診療手段，以期提高病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。本例患者術(shù)后隨訪及時(shí)的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹腔包塊而兩次手術(shù)切除，至今存活。其出現(xiàn)術(shù)后 Calrentinin、HBME-1陰轉(zhuǎn)，推測(cè)可能系與多次手術(shù)、術(shù)后化療引起腫瘤免疫原性改變有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。另外，免疫組化顯示腫瘤增殖指數(shù)Ki-67隨病程延長(zhǎng)及手術(shù)次數(shù)增加而增加，提示腫瘤惡性程度增高，預(yù)后不良。

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