孟敏

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，全世界每年因食管癌死亡的約30萬(wàn)患者中，一半以上是中國(guó)人。當(dāng)前的基本策略是手術(shù)和放療、化療相結(jié)合的綜合治療方案，手術(shù)治療為主要和首選的治療方案。而肺部感染是老年患者開(kāi)胸手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。老年患者由于其呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，加之麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)后易發(fā)生肺炎和呼吸衰竭，開(kāi)胸術(shù)后因呼吸衰竭而死亡的老年患者高達(dá)24.6%，因此積極預(yù)防肺部感染，及時(shí)的護(hù)理干預(yù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將本科2011年1月至2012年12月收治的98例高齡食管癌患者的進(jìn)行綜合的護(hù)理干預(yù)，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年12月收治的98例高齡食管癌患者，男72例，女26例，年齡70～82歲，其中食管上段癌16例，食管中段癌51例，食管下端癌31例，98例患者均在全身麻醉下手術(shù)，行根治性切除術(shù)94例，分別行經(jīng)左胸切除腫瘤、胃-食管弓下吻合65例，經(jīng)左胸切除腫瘤、胃-食管弓上吻合21例，經(jīng)左胸切除腫瘤、胃-食管頸部吻合11例，經(jīng)右胸、頸、腹部三切口切除腫瘤、胃-食管頸部吻合12例，剖胸探查術(shù)5例。根據(jù)5醫(yī)學(xué)感染學(xué)6制定的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)，下列項(xiàng)目中出現(xiàn)3項(xiàng)以上者即可診斷為肺部感染:①出現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀。②雙肺聞及干濕性啰音，呼吸音減弱或有不同程度的肺實(shí)變體征。③ 體溫＞37.5℃，伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L。④培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。⑤X線(xiàn)胸片呈炎性改變。

1.2 結(jié)果 在本組患者中，12例出現(xiàn)肺部感染。4例行機(jī)械通氣，其中2例合并吻合口瘺治療無(wú)好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院，視為死亡。其余10例患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 高齡患者因進(jìn)行性吞咽困難，消瘦，對(duì)治療缺乏信心，同時(shí)對(duì)手術(shù)存在一定程度的恐懼心理。因此，我們監(jiān)護(hù)室護(hù)士術(shù)前訪(fǎng)視是針對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行耐心的解釋、安慰和鼓勵(lì)，并簡(jiǎn)單的介紹手術(shù)的方式、術(shù)前的準(zhǔn)備項(xiàng)目，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適以及應(yīng)對(duì)措施，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，認(rèn)識(shí)到手術(shù)是最佳的治療方案，使其樂(lè)于接受手術(shù)，并建立充分信賴(lài)的護(hù)患關(guān)系。

2.1.2 飲食護(hù)理 術(shù)前進(jìn)食困難的患者，指導(dǎo)其進(jìn)食牛奶、魚(yú)湯、米湯、蛋花湯、果汁、及蔬菜汁等流質(zhì)飲量。對(duì)能進(jìn)食患者應(yīng)進(jìn)食軟食、溫度適宜，要細(xì)嚼慢咽，減少對(duì)食管腫瘤的不良刺激。通過(guò)良好的營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.1.3 呼吸道管理 入院即囑患者戒煙，預(yù)防感冒，教會(huì)患者有效咳嗽排痰、深呼吸、吹氣球等，3次/d，10 min/次。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 保持室內(nèi)溫度20℃ ～22℃，濕度60%～70%，提高空氣濕化效果。房間定期通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，三氧消毒機(jī)或藥物熏蒸消毒房間1次/d，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，以防止呼吸道的感染。

2.2.2 口腔護(hù)理 0.1%～0.2%的洗必泰棉球擦拭口腔，2～3次/d，保持口腔的清潔與濕潤(rùn)，使患者感覺(jué)舒適，尤其在經(jīng)口氣管插管患者，口腔護(hù)理能有效的減少肺部感染的發(fā)生。筆者認(rèn)為在患者進(jìn)行咳嗽前后，使用生理鹽水進(jìn)行含漱，能增加排痰的有效性，但應(yīng)向患者交代勿吞入。

2.2.3 早期營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后第一天即經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)液選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP)，商品名為瑞素。以40 ml/h速度滴入，在十二指腸營(yíng)養(yǎng)管近端使用加溫器加熱TP，若患者無(wú)腹脹、腹瀉等不適，可在第二天以50 ml/h滴入。根據(jù)患者情況調(diào)整管喂的總量，但每日總量不超過(guò)2 000 ml，同時(shí)根據(jù)管喂量適當(dāng)調(diào)整輸液總量。管喂時(shí)應(yīng)保持床頭抬高30℃ ～45℃，防止反流，引起吸入性肺炎。

2.2.4 呼吸道的管理 食管癌術(shù)后肺部水腫，痰液增多，不能有效咳嗽排痰是大部分患者出現(xiàn)肺部感染的重要原因及表現(xiàn)，協(xié)助患者有效排痰是治療肺部感染的主要措施。霧化吸入，3～4次/d，使痰液稀釋?zhuān)子诳瘸?協(xié)助翻身、拍背，使高齡患者有效咳嗽、排痰;如患者咳嗽無(wú)力，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰或者纖維支氣管鏡吸痰;當(dāng)患者痰多且不能有效咳出，呼吸淺促，血?dú)夥治鎏崾居休^明顯呼吸衰竭等情況時(shí)，行氣管插管、氣管切開(kāi)吸痰或同時(shí)輔以呼吸機(jī)輔助呼吸，越早越好，保持氣道的通暢，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止多重耐藥菌的感染。

2.2.5 疼痛的管理 術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛泵，減輕疼痛，有利于患者休息和咳嗽。如果患者的鎮(zhèn)痛效果不佳，可導(dǎo)致術(shù)后咳嗽無(wú)力、排痰不配合，多數(shù)患者煩躁不安和間斷呻吟，術(shù)后肺不張和胸腔積液的發(fā)生率較高。每班使用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛，如果達(dá)到中度疼痛，我們?cè)偈褂眠咛驵?0 mg肌內(nèi)注射。

2.2.6 早期留取痰培養(yǎng) 無(wú)論是否使用呼吸機(jī)，我們都早期留取痰標(biāo)本，然后根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果，合理、規(guī)范使用抗菌藥物，護(hù)士掌握合理使用抗感染藥物方面的知識(shí)，根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌、配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀(guān)察患者用藥后的反應(yīng)。對(duì)于有多重耐藥菌感染的患者，護(hù)士要加強(qiáng)消毒，及時(shí)隔離。

3 討論

肺部感染的發(fā)生與患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、吸煙、是否伴有肺部疾病等有密切關(guān)系。食管癌手術(shù)系開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)于老年患者，術(shù)后肺部感染、呼吸功能衰竭是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因而如何降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者病情、基礎(chǔ)狀況及潛在并發(fā)癥進(jìn)行全面了解，從而采取更加積極主動(dòng)的護(hù)理措施，有效地控制高齡食管癌患者肺部感染的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率，改善患者的生活質(zhì)量。

［1］ 劉華英，袁嵐，秦年．健康教育在食管癌患者及家屬中的應(yīng)用．華西醫(yī)學(xué)，2009，24(1):195-197．

［2］ 金海，陳和忠，鄒良建，等．高齡食管癌的圍手術(shù)期處理．腫瘤，2007，27(8)．

［3］ 張春，黃國(guó)武，李暢波，等．老年食管癌術(shù)后重癥肺部感染的綜合治療．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(16)．

［4］ 王大力，嚴(yán)紹平，赫捷．老年食管癌患者術(shù)后肺部感染的分析及預(yù)防．中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2006，13(3)．