胡敬華

手足口病是由20多種腸道病毒(EV)感染引起的常見急性傳染病，高發(fā)季節(jié)為4～7月，以5歲以下兒童最多見，尤其是3歲以下嬰幼兒，一般病程為5～10 d，多數(shù)患兒預(yù)后良好，以柯薩奇病毒A16和EV71最常見，其中以腸道病毒EV71［1］引起的并發(fā)癥特別是重癥無菌性腦膜炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等病死率較高。本文總結(jié)了2011年3月至2012年8月份河南省周口市中心醫(yī)院收治的160例重癥手足口病患兒，采用早期應(yīng)用靜脈免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉治療療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2012年8月份周口市中心醫(yī)院感染科收治的重癥手足口病患兒160例。均符合我國(guó)衛(wèi)生部制定的《手足口病預(yù)防控制指南(2010年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。男92例，女68例，男:女之比為1.35∶1，年齡最小為4月，最大為5歲，平均年齡14.8月。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 ①發(fā)熱:發(fā)熱160例，占100.0%，多數(shù)為中度以上發(fā)熱。②皮疹:雙手、足、口腔或臀部散在丘皰疹等典型皮疹148例，占92.5%;另外雖無手足口病典型表現(xiàn)，但手、足、口腔或臀部至少一個(gè)部位有1個(gè)典型丘疹或皰疹，占7.5%。③神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn):精神差、易驚或驚戰(zhàn)、震顫、四肢抖動(dòng)、嘔吐、肌無力等。④心電圖示個(gè)別可伴發(fā)心動(dòng)過速，生化檢查血糖升高、心肌酶譜異常占35%。血常規(guī):WBC:(10～25)×109，約85.8%。

1.3 分組及治療方法 將160例重癥手足口病患兒隨機(jī)分為2組，A組80例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予靜脈免疫球蛋白(IVIG)(總量1～2 g/kg，分2～3 d給予)聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉用藥(10～20 mg/(kg·d)，應(yīng)用2～3 d)，B組80例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉(10～20 mg/(kg·d)，應(yīng)用2～3 d)。160例患兒均給予常規(guī)治療:①一般治療:單間隔離，監(jiān)護(hù)生命體征，積極控制體溫等。②抗病毒治療(炎琥寧針、熱毒寧針、喜炎平針等);③控制顱高壓:20%甘露醇5～10 ml/kg，q4 ～8 h、呋塞米1 ～2 mg/kg、限制液體入量、液體勻速應(yīng)用;④應(yīng)用奧美拉唑或泮托拉唑針止酸、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;⑤合并感染時(shí)酌情應(yīng)用抗生素;⑥補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量等對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組發(fā)熱、皮疹及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消退時(shí)間，觀察臨床療效，臨床療效標(biāo)準(zhǔn):①痊愈:發(fā)熱、皮疹消退，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀易驚、震顫、嘔吐、呼吸不規(guī)律等均消失，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、心肌酶譜等均提示恢復(fù)正常。②好轉(zhuǎn):發(fā)熱、皮疹減輕，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查均提示好轉(zhuǎn)。③無效:發(fā)熱、皮疹無減輕，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀無減輕或加重，實(shí)驗(yàn)室檢查均提示無好轉(zhuǎn)。

1.5 不良反應(yīng) 兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒臨床癥狀消退時(shí)間比較 ± s，d)

表1 兩組患兒臨床癥狀消退時(shí)間比較 ± s，d)

組別 發(fā)熱消退 皮疹消退 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀消退A組80例2.85±0.65 3.15±0.45 3.65±0.70 2.25±0.55 2.75±0.30 2.85±0.50 B組80例

兩組治療結(jié)果比較:A組發(fā)熱、皮疹及神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀消退時(shí)間均明顯小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表2 兩組患兒臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較﹙n=80，%﹚

兩組治療有效率比較，A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

3 討論

近年來我國(guó)不斷有手足口病流行，而重癥手足口病起病一般較急，且進(jìn)展較快，在病程2～4 d要特別注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如持續(xù)發(fā)熱、精神差、易驚、嘔吐、站立不穩(wěn)等都是手足口病合并腦炎的常見癥狀［3］，發(fā)病機(jī)制可能與病毒的直接損傷和免疫性損傷有關(guān)［3］。病毒侵犯到中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦干腦炎，致交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，呈興奮狀態(tài)，釋放大量腎上腺素能遞質(zhì)，引起廣泛性周圍血管收縮。在此期若不能有效阻止病情發(fā)展，則使體循環(huán)血液大量轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，回心血量增加，右心排血量增大，肺毛細(xì)血管壓力增高，通透性增加，導(dǎo)致肺水腫，即神經(jīng)源性肺水腫［4］，最后導(dǎo)致死亡。早期應(yīng)用靜脈免疫球蛋白可補(bǔ)充含有廣譜抗病毒、細(xì)菌和其他病原體的IgG抗體［5］，可早期阻斷病毒在體內(nèi)復(fù)制，增強(qiáng)免疫，還可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體，中和腦內(nèi)病毒抗原與其釋放的有害物質(zhì)，減少脫髓鞘的程度，及早緩解高濃度病毒血癥對(duì)抗體的損傷。而甲潑尼龍琥珀酸鈉治療重癥手足口病的機(jī)制在于對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生早期強(qiáng)烈的非特異性免疫抑制作用;防止血中免疫活性細(xì)胞和血清中有害因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害;減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫，減輕脫髓鞘的程度，改善脫髓鞘區(qū)的神經(jīng)功能;降低受損脊髓中的脂質(zhì)過氧化物的含量，減輕細(xì)胞膜和微血管的損傷能達(dá)到抗炎、降低微血管通透性作用。

在本臨床研究中，A組免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉治療較單用甲潑尼龍琥珀酸鈉組在患者發(fā)熱消退時(shí)間縮短約(0.5±0.5)d，皮疹消退時(shí)間縮短約(0.4±0.38)d，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消退時(shí)間縮短約(0.4±0.6)d，二者總有效率相差6.25%，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與董玉斌［6］報(bào)道二藥聯(lián)合治療可提高療效、降低死亡率是一致的。

4 結(jié)論

綜上所述，使用靜脈免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉治療Ⅱ期重癥手足口病患兒的療效是肯定的;早期使用靜脈免疫球蛋白可以防止重癥手足口病患兒從Ⅱ期進(jìn)入Ⅲ期，提高重癥手足口病的治愈率，明顯地降低重癥手足口病的死亡率及致殘率，值得在臨床上推廣。

［1］ 衛(wèi)生部．腸道病毒(EV71)感染診療指南(2008年版)，2008．

［2］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．手足口病診療指南，2010．

［3］ Huang MC，Wang SM，Hsu Yw，et al．Long ternl cognitive andmotor deficits after enterovirus 7 l brainstem encephalitis inchildren．Pediatrics，2006，118(6):542-547．

［4］ Sophie Vallet，Marie-Christine Legrand-Quillien，Thomas Dailland，et al．Fatal Case of Enterovims 7l Infection，F(xiàn)rance，2007．E-merging Infectious Diseases，2009，15(11):1837-1840．

［5］ 楊善志，都鵬飛．大劑量丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療小兒手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害療效觀察．中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2009，16(2):168-169.

［6］ 董玉斌，曹亞芹，郭秋芬，等．大劑量丙種球蛋白、甲潑尼龍聯(lián)合機(jī)械通氣治療重癥手足口病療效觀察．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(22):35-36．