匡政宇 張曉霞 賴樹初 陳俊賢 梁蔓逸 張曉華

慢性心房纖顫（房顫）是最為常見的心律失常之一，也是因心律失常而住院的最常見原因，占普通人群的0.4%～1%。佛明翰心臟研究表明，房顫是獨(dú)立于其他心血管情況的一個死亡危險(xiǎn)因子。房顫合并長R-R間期患者死亡率很高，關(guān)于起搏器治療房顫合并長R-R間期的文獻(xiàn)尚不多見，本文旨在觀察起搏器不同右室起搏比率對房顫合并長R-R間期患者左心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 24例均為2009年1月-2012年12月住院患者，入院后均經(jīng)臨床及動態(tài)心電圖診斷心房纖顫合并長R-R間期患者，排除擴(kuò)張性心肌病及風(fēng)心病等心臟明顯擴(kuò)大的器質(zhì)性心臟病。其中男14例，女10例，年齡53～76歲，平均（67.2±5.89）歲，心功能（NYHA）二級17例，心功能三級7例。特發(fā)性心房纖顫10例，高血壓患者6例，冠心病患者5例，1例甲狀腺功能亢進(jìn)（已治愈），2例輕度二尖瓣關(guān)閉不全。有3例三度房室傳導(dǎo)阻滯。無其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變。植入圣就公司及美敦力單腔起搏器（VVI）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選病例必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)方納入本研究：（1）慢性持續(xù)性房顫，且有心室率慢的相關(guān)癥狀，如一過性頭暈，黑朦等。（2）動態(tài)心電圖上提示慢性房顫伴多次大于3.00 s的R-R長間期（R-R QRS波群為準(zhǔn)），診斷符合臨床心律失常學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。且未服用影響R-R間期的藥物，如β受體阻滯劑，地高辛等。（3）術(shù)后口服阿司匹林或華法令治療。

1.3 根據(jù)右室起搏比率（Vp%）是否≥40%分為兩組：病例組（Vp%≥40%）：男6例，女4例，平均年齡（68.1±5.24）歲；對照組（Vp%<40%）：男8例，女6例，平均年齡（64.7±5.45）歲。

1.4 方法

1.4.1 起搏器置入方法 常規(guī)利多卡因局麻下經(jīng)鎖骨下靜脈送入心室電極導(dǎo)線并置于右室心尖部。用美敦力臨時(shí)起搏器分析儀測試起搏參數(shù)（條件為阻抗：300～1000歐姆，起搏閾值0.3～1.0 V），滿意后脈沖發(fā)生器與起搏電極連接并埋于胸前區(qū)皮下。

1.4.2 隨訪 所有患者于VVI植入后在出院前、術(shù)后1年、2年隨訪，在靜息狀態(tài)下行超聲心動圖檢查，觀察超聲學(xué)指標(biāo)，左心房內(nèi)徑（LAD），左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；同時(shí)在術(shù)后l年、2年時(shí)行VVI程控記錄右室起搏占心室搏動總數(shù)的百分比（右室起搏比率 Vp%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，多組間的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)（球?qū)ΨQ性檢驗(yàn)）分析，兩兩之間比較采用SNK-q檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院前，術(shù)后1、2年LAD的比較 兩組患者出院前，術(shù)后1、2年左心房內(nèi)徑（LAD）檢查結(jié)果見表1。

表1 兩組患者出院前，術(shù)后1、2年LAD的比較 mm

2.2 兩組患者出院前，術(shù)后1、2年LVEDD、LVEF比較兩組患者出院前，術(shù)后1年與2年時(shí)LVEDD變化比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院前與術(shù)后1年LVEDD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組LVEF出院前，術(shù)后1年與2年時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例組LVEF出院前，術(shù)后1年與2年時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組LVEDD出院前，術(shù)后1、2年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的LVEF出院前，術(shù)后1、2年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院前，術(shù)后1、2年LVEDD、及LVEF的比較

3 討論

慢性心房纖顫（房顫）是最常見的心律失常之一，隨年齡的增高其發(fā)病也有所增加，60歲以上人群發(fā)病率為2%～4%，75歲以上則超過10%[1]。房顫患者常常出現(xiàn)長R-R間期，其原因：（1）睡眠中迷走神經(jīng)張力增高，房室結(jié)有效不應(yīng)期延長，阻止更多的f波下傳心室，引起心室長間歇；（2）隱匿性房室傳導(dǎo)，房室結(jié)是隱匿傳導(dǎo)好發(fā)部位，隱匿性傳導(dǎo)是產(chǎn)生RR間期不一致的原因，也是長R-R間期重要原因之一。AF形成重要電生理基礎(chǔ)是極緩慢傳導(dǎo)及不應(yīng)期縮短，AF時(shí)由于快速的AF波刺激，房室交接區(qū)可產(chǎn)生生理性干擾或隱匿性傳導(dǎo)而使得AF波不可下傳造成長R-R間期。（3）抗心律失常藥物，如倍他樂克、硫氮卓酮等常用藥物，都不同程度延緩房室交界區(qū)的傳導(dǎo)，也是導(dǎo)致發(fā)生R-R長間期的重要原因。

房顫的危害主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（l）血栓栓塞。（2）房顫時(shí)喪失房室同步性，心房輔助泵作用消失，使心排血量降低30%左右。（3）長期持續(xù)的快速心室率及心室激動的極不規(guī)律，容易引起心功能不全和心臟結(jié)構(gòu)變化。（4）如并發(fā)預(yù)激綜合征，甚至有生命危險(xiǎn)。在房顫人群中如合并其他心血管病，其病死率很高。佛明翰心臟研究表明，房顫是獨(dú)立于其他心血管情況的一個死亡危險(xiǎn)因子，房顫的病死率是竇性心律的2倍，來自埋藏或心臟復(fù)除顫器（ICD）記錄的資料表明，房顫觸發(fā)了大約18%的心室顫動，并由此引起猝死[2]。房顫合并長R-R間期且有心室率慢的相關(guān)癥狀，一般建議安裝永久起搏器，以避免發(fā)生猝死。

關(guān)于右心室起搏對于房顫合并長R-R間期左心房影響的文獻(xiàn)并不多見，本文觀察到，隨著右心室單腔起搏器起搏時(shí)間延長，右室起搏比率≥40%組左心房有增大的趨勢，1年時(shí)左心房與剛植入時(shí)變化不大，2年隨訪時(shí)明顯較剛植入及1年時(shí)有了改變，其原因有許多：（1）心房纖顫，心房不規(guī)則地收縮，左心房失去協(xié)調(diào)性，使左心房的輔助泵功能降低。（2）心房纖顫使心室舒張期過短或過長，充盈過少或過度，都使左心室射血減少。（3）右心室起搏致使雙心室及室間隔收縮不同步，不協(xié)調(diào)，引起左心室舒張末壓升高，致左心房壓力也升高，進(jìn)一步導(dǎo)致左心房擴(kuò)大[3-4]。隨著時(shí)間的延長，2年時(shí)就有LAD了明顯的改變，從重復(fù)測量數(shù)據(jù)（球型性檢驗(yàn)）分析，提示兩組的左心房增大的趨勢沒有顯著性差異，病例組的增大更加明顯，提示起搏器右室起搏可能加重左心房的擴(kuò)大[5]，但需進(jìn)一步觀察。

有關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，右心室心尖部起搏激動順序的特點(diǎn)不同與自發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。在右心室心尖部起搏狀態(tài)下，室間隔先激動收縮會增加左室側(cè)壁的應(yīng)力。這種局部張力的失衡會導(dǎo)致間隔先收縮，同時(shí)左心室間隔及游離壁由于傳導(dǎo)速度不一致導(dǎo)致收縮延緩，全心室收縮不一致，最后引起LVEDD增加而射血分?jǐn)?shù)降低[6]，反映心功能下降的腦鈉肽水平也在增高[7]，心室電活動的異常傳導(dǎo)及右室起搏表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯的心室激動過程，可造成血流動力學(xué)的障礙等，都與過高的右室起搏比率有關(guān)。因此，認(rèn)為過多的右室心尖部起搏比率過高導(dǎo)致不良臨床后果[8-9]。

本文發(fā)現(xiàn)右室起搏比率高于40%的患者左室舒張末直徑有擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)也有輕度的下降，而右室起搏比率小于40%的左室舒張末直徑?jīng)]有明顯的擴(kuò)大，球?qū)ΨQ性檢驗(yàn)分析顯示起搏器2年時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)變化趨勢沒有明顯下降，右室起搏比率小于40%可延緩左室擴(kuò)大，減少左心室功能下降。同相關(guān)的研究結(jié)果相似[10]。

總之，本文觀察提示右心室心尖部起搏比率過高（Vp%≥40%）對于房顫合并長R-R間期患者隨著起搏時(shí)間的延長有增加LAD擴(kuò)大的機(jī)會，同時(shí)引起左心室擴(kuò)大及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降。由于本觀察例數(shù)較少，需增加例數(shù)和隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。

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