張小芳，田 野，蘇 咸

(四川省新津縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 新津 611400)

重癥肺炎［1］是以肺部感染為主伴有多器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，病理生理基礎(chǔ)主要為低氧和組織低灌注。重癥肺炎病情危重，若不及時(shí)治療，極易出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，引發(fā)多臟器功能障礙，甚至出現(xiàn)感染中毒性休克。早期有效的抗生素及全身支持治療是改善患者預(yù)后的重要舉措。及時(shí)獲得患者的治療反應(yīng)，評(píng)估患者預(yù)后對(duì)于指導(dǎo)ICU調(diào)整治療方案、評(píng)估患者預(yù)后具有重要的意義。血乳酸是監(jiān)測(cè)和評(píng)估全身的氧代謝及組織灌注的指標(biāo)，它的水平升高反映了無氧代謝的增加，而中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)為來自全身灌注血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，其反映氧供應(yīng)和氧需要的平衡狀態(tài)，可用于判斷組織的氧合狀態(tài)，正常值在70%左右［2］。同時(shí)，隨著人們對(duì)炎癥研究的不斷深入，目前認(rèn)為凝血/纖溶系統(tǒng)功能障礙在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用。研究證實(shí)，感染的程度不同，可伴有不同程度和范圍的凝血系統(tǒng)的激活［3，4］。D-二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白降解后形成的特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物之一。血乳酸、ScvO2、D-二聚體三者聯(lián)合測(cè)定，并動(dòng)態(tài)觀察，可以從不同層面反映氧供氧需及炎癥，凝血之間的關(guān)系。筆者回顧性分析我院68例重癥肺炎患者動(dòng)態(tài)動(dòng)脈血乳酸、ScvO2及D-二聚體水平，以及與患者急性生理學(xué)、年齡及既往疾病評(píng)估預(yù)后系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分的相關(guān)性研究，探討以上三項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)與重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取新津縣人民醫(yī)院綜合ICU病房2010年7月14日至2011年11月30日68例重癥肺炎患者為研究對(duì)象。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)2007年提出的標(biāo)準(zhǔn)重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。主要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸衰竭需要機(jī)械通氣;②48 h內(nèi)肺部侵潤(rùn)擴(kuò)大＞50%;③感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥＞4 h;④急性腎功能衰竭，尿量＜80 m l/4 h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐＞200μg/dl。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸次數(shù)＞30次/分;②PaO2/FiO2＜250;③雙側(cè)或多葉炎癥;④收縮壓＜90 mmHg;⑤舒張壓＜60 mmHg。全部患者均符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)。68例中存活52例(存活組)和死亡16例(死亡組)。排除入選時(shí)合并有嚴(yán)重膿毒癥(SEPSIS)、多器官功能障礙綜合癥(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、錯(cuò)過早期液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)以及住院時(shí)間小于48小時(shí)的患者。兩組一般情況見表1。

1.2 方法 入選患者入院即予監(jiān)測(cè)ScvO2、血乳酸及D-二聚體，24 h內(nèi)完善血常規(guī)、生化等檢查，依據(jù)結(jié)果計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分，同時(shí)記錄入住ICU病因、機(jī)械通氣數(shù)量、住ICU天數(shù)及機(jī)械通氣天數(shù)，患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。所有患者治療后6、24、72 h均復(fù)查動(dòng)脈血乳酸、ScvO2，計(jì)算6 h 乳酸清除率［6］，同時(shí)觀察24、72 h D-二聚體變化，記錄72 h APACHEⅡ評(píng)分?；颊呔o予集束化治療，內(nèi)容包括在確診后均在常規(guī)應(yīng)用抗生素之前留取血、尿、痰及其他任何可能的相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，在住院1d內(nèi)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療;低血壓或血乳酸＞4 mmol/L者，立即給予液體復(fù)蘇，劑量為20 ml/kg，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)＞65 mmHg。持續(xù)低血壓或血乳酸＞4 mmol/L者，行液體復(fù)蘇，使中心靜脈壓(CVP)＞8 mmHg，ScvO2＞70%，尿量＞0.5 ml/(kg·h)。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12 mmHg，而ScvO2仍未達(dá)到70%，則需輸注濃縮紅細(xì)胞，使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺。根據(jù)血?dú)庹{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，血管活性藥物，液體量等治療措施的進(jìn)行。所有患者治療6 h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)積極控制血糖、按需持續(xù)靜脈輸注胰島素控制血糖＜8.3mmol/L;應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以及行機(jī)械通氣等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般情況

2 結(jié)果

2.1 血乳酸、ScvO2、D-二聚體濃度變化 圖1顯示存活組血乳酸水平明顯低于死亡組，其血乳酸在入院治療12～24 h迅速降低到正常水平，死亡組在觀察期間其血乳酸水平幾乎沒有變化，呈持續(xù)高水平狀態(tài)。圖2顯示存活組患者的ScvO2明顯高于死亡組，且維持在正常水平，而死亡組ScvO2低于正常且持續(xù)下降。圖3顯示死亡組D-二聚體6、24及72 h的水平均顯著高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。死亡組72 h的D-二聚體水平較24 h時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17)。

圖1 兩組患者入院后72 h動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸水平

圖2 兩組患者入院后72 h動(dòng)態(tài)檢測(cè)ScvO2水平

圖3 兩組患者入院后72 h動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體水平

2.2 兩組乳酸清除率及膿毒血癥發(fā)生率 表2顯示存活組6 h乳酸清除率明顯高于死亡組，膿毒血癥發(fā)生率明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著APACHE評(píng)分增高，動(dòng)脈血乳酸水平也相應(yīng)增高，APACHE評(píng)分與血乳酸濃度呈正相關(guān)(r=0.656，P＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎常存在呼吸功能不全，造成各組織細(xì)胞缺氧，細(xì)胞代謝功能障礙，成為其他器官序貫衰竭的基礎(chǔ)［7，8］。臨床工作中，重癥肺炎多見于小兒、老年、體弱、免疫力低下的患者，小兒有特殊的生理及病理學(xué)基礎(chǔ)，老年患者多數(shù)發(fā)病前存在心、肺等基礎(chǔ)疾病，主要有慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病、免疫力低下、腫瘤等等。重癥肺炎的病理基礎(chǔ)是感染引發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)、促炎因子釋放、血液動(dòng)力學(xué)改變、即患者血液中內(nèi)毒素水平升高和失控的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致多器官衰竭。體內(nèi)微環(huán)境的改變，引起細(xì)胞的正常代謝功能紊亂，其中細(xì)胞內(nèi)缺氧是形成MODS 的主要原因［9］。

表2 兩組乳酸清除率及膿毒血癥發(fā)生率

全身炎癥反應(yīng)進(jìn)一步誘發(fā)凝血/纖溶系統(tǒng)變化，在疾病的不同階段，炎癥-凝血-纖溶具有不同的表現(xiàn)，在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用。炎癥早期以凝血功能激活為主，D-二聚體是纖維蛋白溶解的產(chǎn)物，炎癥性疾病時(shí)明顯增加，可作為評(píng)價(jià)全身炎癥的一個(gè)重要指標(biāo)。重癥肺炎患者組織器官有效血容量減低，進(jìn)一步加重組織細(xì)胞缺氧，無氧代謝增強(qiáng)。血乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，可直接反映組織低灌注和細(xì)胞缺氧狀態(tài)。高乳酸血癥是機(jī)體休克、缺氧的重要標(biāo)志和氧代謝重要指標(biāo)，目前已將乳酸定量檢測(cè)納入重癥肺炎等疾病復(fù)蘇監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一，在病情評(píng)估中具有重要價(jià)值［6，10，11］。ScvO2反映細(xì)胞外的血氧供應(yīng)水平，是來自全身灌注血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，它反映組織氧合和組織灌注、組織氧供應(yīng)和氧需要的狀態(tài)［12～14］。ScvO2是危急中患者預(yù)后判斷的一個(gè)重要指標(biāo)，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ScvO2可有效指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。持全身和局部的氧供和氧耗平衡。

加強(qiáng)早期患者氧代謝的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)并糾正機(jī)體的缺氧狀況可能可以提高患者的存活率，Nguyen等［6］建議將ScvO2＞70%作為感染性休克早期目標(biāo)指導(dǎo)治療能夠改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，病程早期ScvO2持續(xù)2次低于65%的患者組，預(yù)后不好。因此ScvO2水平，特別是連續(xù)檢測(cè)對(duì)于病情評(píng)估有重要意義。對(duì)ScvO2持續(xù)而明顯下降的患者，表明其機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，在ICU，我們給予積極的措施增加氧的攝入，改善微循環(huán)、減少氧耗等措施來糾正。由于ScvO2僅反映全身氧供和氧耗的平衡，不能判斷局部情況，因此，有學(xué)者嘗試通過一些方法檢測(cè)局部的血氧飽和度和氧負(fù)荷試驗(yàn)，進(jìn)一步了解組織氧供情況，用于病情檢測(cè)和指導(dǎo)治療［15，16］。

D-二聚體是機(jī)體高凝狀態(tài)的重要檢測(cè)指標(biāo)，反應(yīng)早期凝血功能紊亂。由于感染時(shí)炎癥通路激活以及凝血功能紊亂之間密切的相關(guān)性，因此D-二聚體在感染性疾病，特別是感染性休克等重癥感染的患者中顯著增高。其機(jī)制主要包括:內(nèi)毒素或抗原抗體復(fù)合物作為激活物直接激活因子Ⅻ激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng);炎癥致多種炎性因子及促凝物質(zhì)釋放，血液呈高凝狀態(tài);缺氧、酸中毒致肺微血管收縮、血液滯緩，可致微血栓形成進(jìn)一步加重肺的呼吸障礙等等。本實(shí)驗(yàn)中，存活組D-二聚體水平較死亡組明顯升高，如果病程中D-二聚體下降不明顯，或持續(xù)升高，則預(yù)后不好。治療后林志強(qiáng)［17］檢測(cè)了48例老年重癥肺炎患者，與健康人群比較，D-二聚體水平明顯增高，表明老年重癥肺炎患者體內(nèi)存在凝血、纖溶活性異常，動(dòng)態(tài)D-二聚體的檢測(cè)有助于了解重癥肺炎患者的凝血功能，為指導(dǎo)臨床使用抗凝劑或小劑量溶栓劑提供依據(jù)，從而減少病死率。

單次血乳酸測(cè)定，反映的是患者氧供應(yīng)及無氧代謝的狀態(tài)，而在ICU治療過程中，醫(yī)生更希望及時(shí)掌握患者治療后缺氧狀態(tài)改善的情況，因此動(dòng)態(tài)測(cè)定血乳酸更有意義。近來提出血乳酸濃度與乳酸清除率的變化趨勢(shì)比單一的血乳酸值更有意義［18］，復(fù)蘇6小時(shí)的乳酸清除率可以作為評(píng)價(jià)病情改善的指標(biāo)［19］。Nguyen 等［6］研究顯示感染性休克患者復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10%者，血管活性藥物用量明顯低于清除率低的患者，且病死率也明顯降低，乳酸清除率比單純?nèi)樗釡y(cè)定能更好的反映患者的預(yù)后。療程中血乳酸得不到有效降低，提示組織細(xì)胞灌注和氧和狀態(tài)無改善，病情進(jìn)展惡化，極易進(jìn)展成為膿毒癥休克，使得病死率升高?；仡櫺苑治霰狙芯考{入病例，存活組病例的乳酸清除率高于死亡組，且下降速度快，存活組血乳酸24 h內(nèi)均達(dá)到正常，而死亡組直至第72 h仍明顯高于存活組。

APACHE II評(píng)分是患者整體生命體征的反應(yīng)，是ICU管理中一個(gè)重要的指標(biāo)，APACHE II評(píng)分與病情密切相關(guān)，得分越高，病情越重。本實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了上述的結(jié)論。重癥肺炎是一個(gè)復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，血乳酸、ScvO2、D-二聚體及 APACHE II評(píng)分分別反應(yīng)重癥肺炎的不同病理狀態(tài)，單一的檢測(cè)指標(biāo)靈敏度及準(zhǔn)確性均有局限性，我們認(rèn)為動(dòng)態(tài)聯(lián)合監(jiān)測(cè)是重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估的一個(gè)有效評(píng)估體系，值得進(jìn)一步推廣。

本實(shí)驗(yàn)存在一些局限性，首先作為一個(gè)回顧性研究，在病例入選、排除標(biāo)準(zhǔn)等方面缺少嚴(yán)格的控制，其次，由于現(xiàn)代ICU治療、檢測(cè)手段明顯進(jìn)步，大部分患者預(yù)后較好，因此本研究存活組和死亡組病例數(shù)量不等，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)可能存在偏倚。我們知道，重癥肺炎的病理基礎(chǔ)是感染本身及引發(fā)的一系列反應(yīng)，本研究動(dòng)態(tài)觀察了疾病下游的三個(gè)指標(biāo)，即血液氧的供給平衡，細(xì)胞無氧代謝，炎癥凝血障礙，僅能從一個(gè)方面反應(yīng)疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，要全面掌握重癥肺炎的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，還需要結(jié)合其它方面的指標(biāo)。比如，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、肺部炎癥范圍以及治療措施等等，都會(huì)影響患者的預(yù)后［20，21］，這方面的工作也是我們繼續(xù)深入研究的方向。

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