劉 競(jìng)，李利軍，羅一釗，邱明星

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURB-t)是治療淺表膀胱腫瘤的首選手術(shù)方法，部分患者需要進(jìn)行二次手術(shù)[1]。我院對(duì)膀胱尿路上皮癌患者在二次電切術(shù)前灌注吡柔比星，探討其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2012年6月在我院診斷為膀胱尿路上皮癌的患者50例，均為經(jīng)首次TURB-t治療，術(shù)后病理為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌，按照中國(guó)泌尿外科膀胱癌診斷治療指南危險(xiǎn)度分級(jí)，T1G3、多中心及Tis為高危病例。其中男40例，女10例，年齡39～85歲，平均年齡59歲，腫瘤直徑0.5～3.0 cm，腫瘤數(shù)目1～5枚，隨訪年限均為24月。按入院先后順序分為二次電切組(TURB-t組)及二次電切+吡柔比星術(shù)前灌注組(TURB-t+THP組)。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、隨訪時(shí)間等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 TURB-t組腫瘤電切術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻灌注，術(shù)后前3月每周灌注一次，后9月每月灌注一次，共一年;TURB-t+THP組二次腫瘤電切術(shù)前30分鐘先行吡柔比星膀胱內(nèi)灌注，余灌注方案同TURB-t組。所有患者均簽署知情同意書。電切方法：采用奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)，電切功率為280 W、電凝80 W。留置導(dǎo)尿術(shù)后3～5天拔出尿管。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)吡柔比星40mg即刻膀胱灌注，以后每周一次。TURB-t+THP組在麻醉滿意后，40mg吡柔比星溶解于5%葡萄糖40 m l，通過導(dǎo)尿管灌入膀胱，保留30分鐘后徹底排空，生理鹽水徹底沖洗膀胱，置入電切鏡檢查，切除所有可見腫瘤、原先切除部位的瘢痕或是原組織活檢的水腫區(qū)域，以及吡柔比星橙色染色區(qū)域，距腫瘤邊緣2 cm處開始切除腫瘤深達(dá)肌層，切除標(biāo)本按部位送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均按計(jì)劃完成手術(shù)及隨訪觀察24月。結(jié)果TURB-t組6例進(jìn)展，其中4例為癌，2例行二次TUR時(shí)未見癌;TURB-t+THP組3例進(jìn)展。TURB-t組進(jìn)展的6例中有2例，TURB-t+THP組進(jìn)展的3例中有1例是在術(shù)后12月內(nèi)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展。TURB-t組有16例，TURB-t+THP組有12例復(fù)發(fā)。TURB-t組復(fù)發(fā)的16例中有9例，TURB-t+THP組復(fù)發(fā)的11例中有6例是在術(shù)后12月內(nèi)復(fù)發(fā)。1、2年無(wú)疾病進(jìn)展率TURB-t+THP組為97%和92%，TURB-t組為93%和81%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.5，P ＜ 0.001;χ2=19.28，P ＜ 0.001)，見圖 1;1、2年無(wú)疾病復(fù)發(fā)率 TURB-t+THP組為80%與59%，TURB-t組為67%與42%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.01，P ＜ 0.001;χ2=42.58，P ＜ 0.001)，見圖2。

3 討論

膀胱癌具有多中心、易復(fù)發(fā)、進(jìn)展性，多發(fā)腫瘤占15.4%左右，因此術(shù)后定期密切隨訪能改善患者預(yù)后。關(guān)于膀胱腫瘤易復(fù)性發(fā)病機(jī)制，目前有多中心病變學(xué)說、腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)學(xué)說、免疫抑制學(xué)說和病變殘留學(xué)說等。推測(cè)與以下因素有關(guān)：原發(fā)腫瘤殘留;術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植;移行上皮非典型病變繼續(xù)受尿內(nèi)致癌物質(zhì)的刺激形成新生腫瘤;膀胱深肌層淋巴管豐富，切除腫瘤基底部過淺、邊緣過少都易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的方式有兩種：一是原發(fā)腫瘤的原位復(fù)發(fā);另一種是其他部位新生腫瘤。TURB-t手術(shù)在膀胱腔內(nèi)完成，可避免開放手術(shù)中腫瘤細(xì)胞或組織脫落引起腫瘤種植的危險(xiǎn)，但電切時(shí)引起膀胱穿孔是否引起腫瘤細(xì)胞種植目前尚無(wú)定論;TURB-t損傷小、出血及并發(fā)癥少、恢復(fù)快，對(duì)適合病例及要求保留膀胱病例可反復(fù)采用，近年該手術(shù)趨于普及。

研究發(fā)現(xiàn)首次TURB-t術(shù)后腫瘤殘存率達(dá)21%～80%，腫瘤殘存率與腫瘤的分級(jí)分期相關(guān)，Ta期膀胱癌殘存率37%，而T1期為43%[2]，而更早的研究提示Ta期膀胱癌殘留率21%，T1期為56%[3]。腫瘤殘存率也與腫瘤數(shù)目有關(guān)，單個(gè)腫瘤電切后腫瘤殘存率為7%，當(dāng)腫瘤數(shù)目多于5個(gè)則上升為27%～40%。術(shù)后2年腫瘤復(fù)發(fā)率為40% ～70%，其中5%～25%分期分級(jí)增加，多發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)率更高[5，6]。研究T1期尿路上皮癌患者行二次電切發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存率為52%，其中10%為肌層浸潤(rùn)性腫瘤，作者指出無(wú)論是單發(fā)還是多發(fā)腫瘤，短期內(nèi)二次電切都可能發(fā)現(xiàn)腫瘤殘存[7]。另一項(xiàng)研究提示Ta期的腫瘤殘存率為64%，而T1期為66.7%，T1期肌層浸潤(rùn)率達(dá)23%[2]。TURB-t術(shù)時(shí)肉眼并不能有效判斷腫瘤是否已經(jīng)徹底切除，因此有研究者采用熒光膀胱鏡檢查以減少腫瘤的殘存率，但仍有38.5%的腫瘤殘余[7]。Zurkirchen等研究了手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與腫瘤殘存的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二次TURB-t術(shù)腫瘤殘存率初學(xué)者為37%，而經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生為26%，兩者并無(wú)顯著性差異[8]。有研究者行第三次電切，發(fā)現(xiàn)仍有31%的患者可以發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤[9]。

二次TURB-t能更準(zhǔn)確行腫瘤分期，并發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤，尤其高復(fù)發(fā)、高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的T1期腫瘤，因此適時(shí)二次電切能切除殘余腫瘤、準(zhǔn)確分期、改善預(yù)后、提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率及無(wú)進(jìn)展生存率。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)淺表性膀胱腫瘤患者常規(guī)再次電切的5年無(wú)瘤存活率為63%，明顯高于未行再次電切者(40%)[10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)：TURB-t+THP組與TURB-t組1、2年無(wú)疾病進(jìn)展率，1年無(wú)疾病復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。推測(cè)可能是二次TURB-t時(shí)發(fā)現(xiàn)并切除殘存腫瘤，加上吡柔比星的定位作用，提高了常規(guī)電切時(shí)易忽視的微小及隱匿病變部位的檢出率，改善了患者的預(yù)后。因此我們認(rèn)為，膀胱腫瘤行二次TURB-t能正確評(píng)估分期，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除殘存腫瘤，修正病理診斷，修正治療方案，降低腫瘤的復(fù)發(fā)與進(jìn)展尤其是對(duì)高?；颊?，從而改善患者的長(zhǎng)期存活率。

熒光膀胱鏡可降低腫瘤殘存率，但腫瘤分期仍被低估;且有研究者報(bào)道三次電切后仍有31%的患者可以發(fā)現(xiàn)殘留的腫瘤，因此如何提高二次TURB-t時(shí)殘存腫瘤的切除率尤為重要。吡柔比星具有快速、高選擇性膀胱組織分布特性，染色陽(yáng)性率高，橙染區(qū)染色明顯，著色時(shí)間長(zhǎng)，有利于病變部位定位[11]。二次TURB-t時(shí)，我們于術(shù)前30分鐘膀胱內(nèi)灌注吡柔比星40 mg，發(fā)現(xiàn)所有膀胱腫瘤均為肉眼可見橙染，方便手術(shù)時(shí)定向?qū)ふ也∽?，提高腫瘤切除率，減少腫瘤殘存。該方法操作簡(jiǎn)便，不增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)難度，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不改變手術(shù)方式與步驟，減少病變遺漏，增加腫瘤切除率，改善了患者的無(wú)疾病復(fù)發(fā)率及無(wú)疾病進(jìn)展率，是一種可供選擇的有效的手術(shù)方法。因手術(shù)病例少，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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