吳姝焜，洪大情，王 芳，王君如，王政通，張亞玲，孟祥龍，王 莉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

血管鈣化是維持性血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率高于一般人群，且隨著年齡和透析齡的增加而增加，尤其是年輕透析患者比正常人早幾十年發(fā)生血管鈣化。近年越來(lái)越多的研究顯示血管鈣化與維持性血液透析患者心血管疾病的患病率和病死率密切相關(guān)，而心血管疾病是維持性血液透析患者最常見(jiàn)的死亡原因［1］。維持性血液透析患者與一般人群不同，其血管鈣化的形成有特殊因素參與，如鈣磷代謝紊亂［2］、活性維生素D的缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。本研究意在了解我院血液透析中心患者的血管鈣化的發(fā)生情況，并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年9月至2011年9月我院血液透析中心患者共91例，透析齡(49±40)月，有57例予以活性維生素D治療，22例合并糖尿病。其中男43例，年齡(60±14)歲;女48例，年齡(56±12)歲。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 采集研究對(duì)象清晨空腹血，離心留取血清。采用比濁法檢測(cè)血清血磷、血鈣水平。試劑購(gòu)自中生北控生物科技有限公司，于我院檢驗(yàn)中心完成。iPTH檢測(cè)采用美國(guó)dpc公司化學(xué)發(fā)光分析儀immulite1000型及配套試劑，于我院核醫(yī)學(xué)科完成。

1.3 X射線鈣化評(píng)分 對(duì)研究對(duì)象行腰椎側(cè)位、骨盆和雙手X射線片檢查，并了解腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和雙手動(dòng)脈鈣化情況。參照Adragao等［3，4］的方法進(jìn)行鈣化評(píng)分，即將上述部位劃分為10個(gè)評(píng)分部位，每個(gè)部位有無(wú)鈣化即為0或1分，最后鈣化積分為0～10分，1≤鈣化評(píng)分≤3為輕度鈣化，4≤鈣化評(píng)分≤6為中度鈣化，7≤鈣化評(píng)分≤10為重度鈣化。上述評(píng)分由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片和評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn);應(yīng)用Logistic回歸方法進(jìn)行血管鈣化危險(xiǎn)因素的分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血管鈣化發(fā)生情況 91例中有鈣化69例，無(wú)鈣化22例。鈣化的69例中輕度鈣化 38例(41.76%)，重度鈣化17例(23.94%)，中度鈣化14例(19.72%)。其中腹主動(dòng)脈鈣化率最高為65.9%，其次為髂動(dòng)脈46.2%。

2.2 鈣化評(píng)分≤3分和＞3分兩組間相關(guān)指標(biāo)比較鈣化評(píng)分≤3分60例、＞3分31例，鈣化評(píng)分≤3分組的年齡、透析齡、血磷、血PTH和鈣磷乘積均低于鈣化評(píng)分＞3分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較情況

2.3 血管鈣化的危險(xiǎn)因素分析 Logistic回歸分析顯示年齡、PTH可能是影響中重度血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

血管鈣化是維持性血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率很高，已在我們以往的研究中得到證實(shí)。目前研究顯示，維持性血液透析患者血管鈣化與其心血管疾病患病率和病死率密切相關(guān)［1］。有研究認(rèn)為使用骨盆、雙手X射線片評(píng)定的血管鈣化積分，能夠作為評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血液透析患者與鈣化相關(guān)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的一種簡(jiǎn)單方法，同時(shí)也能了解中小動(dòng)脈的鈣化情況［5］，故本研究以腰椎、骨盆和雙手X射線評(píng)分以了解透析患者大中小動(dòng)脈鈣化情況。

表2 血管鈣化的危險(xiǎn)因素分析

研究發(fā)現(xiàn)年齡增加是血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，血管在不斷舒縮活動(dòng)和不斷血流沖擊的刺激下，血管壁內(nèi)膜出現(xiàn)鈣化，脂類物質(zhì)沉積，膠原等結(jié)締組織成分增多，平滑肌及彈力蛋白減少等結(jié)構(gòu)性改變［6］。這也與該研究結(jié)果一致。糖尿病是尿毒癥患者死亡率增高的重要危險(xiǎn)因素，有研究發(fā)現(xiàn)腎功能損害相似的糖尿病患者的血管鈣化發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者［7］，Russo等［8］對(duì)慢性腎臟病3～5期患者冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)研究顯示，糖尿病慢性腎臟病患者CAC發(fā)生率是54%～93%，而非糖尿病患者僅為25% ～54%，與該研究結(jié)果不一致，這可能與樣本量較小，部分糖尿病患者未被納入有關(guān)，且該研究是以X射線片評(píng)價(jià)外周血管鈣化情況，未評(píng)價(jià)冠脈鈣化情況，這也可能導(dǎo)致結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道有出入。

高磷血癥普遍存在于慢性腎功能衰竭患者中，且同時(shí)存在高鈣磷乘積，從而導(dǎo)致異位鈣化。Block等［9］研究發(fā)現(xiàn)鈣磷乘積＞72 g2/L2的患者較鈣磷乘積為42～55 g2/L2者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加34%，Ganesh等［10］研究發(fā)現(xiàn)鈣磷乘積與因CVD致死呈正相關(guān)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)ESRD患者iPTH水平與血管鈣化有密切關(guān)系［9，10］，控制好 iPHT 水平可改善血管鈣化，也與該研究發(fā)現(xiàn)鈣化程度重的患者血磷、鈣磷乘積和iPTH明顯升高相符。

不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用維生素D治療腎功能衰竭患者可能通過(guò)增加腸道吸收鈣和磷，使鈣磷乘積升高，導(dǎo)致異位鈣化。有研究發(fā)現(xiàn)以大劑量維生素D治療的小鼠主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肝臟、腸系膜、腎和股動(dòng)脈均出現(xiàn)鈣化［11］，但也有報(bào)道活性維生素D對(duì)鈣化有保護(hù)作用，故目前活性維生素D在鈣化中的作用還存在爭(zhēng)議。

［1］Sigrist M，Bungay P，Taal MW，et al.Vascular calcification and cardiovascular functionin chronic kidney disease［J］.Nephrol Dial-Transplant，2006，21:707-714.

［2］王偉，方靜，董俊邑，等.維持性血液透析患者鈣磷代謝異常調(diào)查［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(2):81-84.

［3］Teresa A，Ana P，Carlos L，etal.A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in hemodialysis patient［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(6):1480-1488.

［4］王宓.血液透析患者血漿胎球蛋白A水平及其與血管鈣化的關(guān)系［J］.中國(guó)血液凈化，2007，6(2):263-266.

［5］黃美萍，劉其順.多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量及對(duì)冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)［J］.中華放射學(xué)雜志，2006，40(9):984.

［6］Takeuchi K，zhang B，IdeishiM，et al.Influence of age and hypertension on the association between small artery compliance and coronary disease［J］.Am JHypertens，2004，17(12):1188-1191.

［7］Racki S，Za Putovi L，Vujici B，etal.Comparison of survival between diabetic and non-diabetic patients on maintenance hemodialysis:a single centre experience［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，75(7):169-175.

［8］Russo D，Palmiero G，De Biasio AP，et al.Coronary artery calcification in patients with CRE not undergoing dialysis［J］.Am JKidney Dis，2004，44(6):1024-1030.

［9］Block GA，Hulbert-Shearon TE，Levin NW，et al.Association of serum phosphorus and calcium×phosphate productwithmortality risk in chronic hemodialysis patients:a national study［J］.Am J Kidney Dis，1998，31:607-617.

［10］Ganesh SK，Stack AG，Levin NW，et al.Association of elevated serum PO(4)，Ca×PO(4)product，and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients［J］.J Am Soc Nephrol，2001，12:2131-2138.

［11］Price PA，Buckley JR，Williamson MK.The amino-bisphosphonate ibandronate prevents vitamin D toxicity and inhibits vitamin D-induced calcification of arteries，cartilage，lungs and kidneys in rats［J］.JNutr，2001，131:2910-2915.