李玉芹

(江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院超聲科，江蘇 贛榆 222100)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、死亡率高的外科急腹癥，由于起病急、病情進(jìn)展迅速且復(fù)雜多變，其治療難度大[1]。2003年1月至2008年12月，我們對(duì)33例SAP患者采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在內(nèi)的多種非手術(shù)綜合治療方法，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例患者中男16例，女17例，年齡35～75歲，平均年齡45歲。SAP診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組SAP臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患者均有不同程度腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腹膜刺激癥狀，血、尿淀粉酶檢測(cè)值增高，腹部超聲及增強(qiáng)CT示胰腺腫大，有明確的密度減低區(qū)，胰周有不同程度滲液。發(fā)病原因：膽道疾病(不伴有膽道梗阻)11例，過(guò)量飲酒12例，暴飲暴食4例，上腹部創(chuàng)傷3例，原因不明3例。

1.2 儀器與材料 使用美國(guó)ATL-HDI3000型彩色多普勒超聲診斷儀，3.5 MHz扇掃探頭。根據(jù)需要選擇不同引流管，一般選用18～26 F的單腔導(dǎo)管。

1.3 治療方法 確診為SAP的患者在禁食、補(bǔ)液及電解質(zhì)、鎮(zhèn)痛、生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物、血管活性藥物、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療的同時(shí)，住院當(dāng)天均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹腔置管持續(xù)引流術(shù)。穿刺前患者均行肝、腎功能、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、HIV抗體等檢查。凡有明顯出血傾向者不宜穿刺。術(shù)前常規(guī)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑?；颊咭话悴捎醚雠P位，確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)用l%的利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管術(shù)，置一引流管(至少4個(gè)側(cè)孔)至盆底，留取引流物做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、淀粉酶測(cè)定，后接引流袋。術(shù)后觀(guān)察引流管通暢情況并記錄引流量，每日行超聲復(fù)查，注意胰腺大小、回聲改變及引流管位置和胰周、腹腔滲液變化情況。

1.4 療效判定 直至臨床癥狀體征消失，血、尿淀粉酶檢測(cè)值正常[2]，經(jīng)超聲檢查證實(shí)腹腔及胰周無(wú)明顯積液后拔管。

2 結(jié)果

3例胰腺壞死并腹腔感染患者術(shù)后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，經(jīng)剖腹探查行壞死組織清除、外引流術(shù)，1例死于多器官功能衰竭，2例治愈。其余30例患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治愈。SAP超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療前后對(duì)比見(jiàn)圖1。

3 討論

SAP以保守治療為主，2002年國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)(IAP)制定的《急性胰腺炎外科處理指南》建議：除非有特定指征，在發(fā)病后14天內(nèi)對(duì)壞死性胰腺炎患者不推薦施行早期手術(shù)[3]。我們認(rèn)為應(yīng)在早期先行積極的綜合性非手術(shù)治療，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管作及時(shí)有效的引流，可減少并發(fā)癥，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。

圖1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎效果a：治療前;b：治療后

3.1 介入影像設(shè)備選擇 可施行該穿刺術(shù)的其它醫(yī)學(xué)影像設(shè)備有CT、X射線(xiàn)機(jī)。CT顯示局部解剖結(jié)構(gòu)和金屬針清晰，但不實(shí)時(shí)，操作過(guò)程比較繁瑣，有射線(xiàn)，價(jià)格比較昂貴，最大的問(wèn)題是不能排除穿刺窗口胃腸組織。彩色多普勒超聲引導(dǎo)是一種最為簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用的介入方法，其主要優(yōu)勢(shì)是：超聲檢查具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的特點(diǎn)，可以隨時(shí)了解胰腺病變及周?chē)鷿B液的變化，掌握病情的發(fā)展，為治療方案的實(shí)施及改進(jìn)提供有力的依據(jù)。在置管引流過(guò)程中，可動(dòng)態(tài)觀(guān)察引流管置放位置，避免損傷周?chē)笱芗爸匾K器;在后續(xù)治療過(guò)程中又可觀(guān)察胰腺病變的轉(zhuǎn)歸情況，為合并癥的預(yù)防和治療提供參考。其最大的優(yōu)勢(shì)是可以在床旁進(jìn)行，引流大量腹腔滲液時(shí)，我們都選擇床邊B超。我們體會(huì)，本組患者能通過(guò)非手術(shù)治療方法得以治愈的，介入性超聲治療在整個(gè)疾病治療過(guò)程中發(fā)揮重要的作用。但對(duì)于胃腸道積氣較多，解剖層次顯示不清者，應(yīng)采用CT引導(dǎo)下穿刺[4]。

3.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療SAP的價(jià)值 21世紀(jì)是微創(chuàng)外科的時(shí)代。我們強(qiáng)調(diào)無(wú)論做何手術(shù)(whatever)，無(wú)論外科發(fā)展到何時(shí)(whenever)，無(wú)論是外科哪個(gè)領(lǐng)域(wherever)，都要始終貫徹微創(chuàng)理念和使用微創(chuàng)操作，即“3 W原則”[5]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療SAP是一種簡(jiǎn)單可行的方法，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、便于護(hù)理、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉、可多部位、重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)，在SAP治療中具有重要意義。我們認(rèn)為以下情況應(yīng)列為首選：①對(duì)病情危重生理狀態(tài)不穩(wěn)、或高齡全身情況差，不能耐受開(kāi)腹手術(shù)打擊的SPA患者可遵循“損傷控制”理念[6]，先行穿刺引流，以緩解嚴(yán)重感染癥狀，改善全身情況，為進(jìn)一步確定性治療創(chuàng)造條件。②比較局限、壞死組織少的膿腫，如結(jié)腸后膿腫、盆腔膿腫、剖腹壞死組織清除術(shù)后形成的膿腫，引流效果好，很可能替代手術(shù)。③單腔的膿腫。④時(shí)間較長(zhǎng)，膿壁形成明顯的，且壞死組織已液化的。⑤腹腔有大量滲液的早期SPA患者。穿刺置管并作腹腔持續(xù)灌洗引流對(duì)清除胰腺壞死組織和徹底引流有毒物質(zhì)，防止腹腔感染和多臟器功能衰竭的發(fā)生有積極治療作用和控制病情發(fā)展的作用[7]。把握好適應(yīng)證，正確的應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)，治療效果顯著。

在這里我們必須強(qiáng)調(diào)的是，雖然介入性超聲治療與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)很多，但其僅部分替代外科手術(shù)。在早期行積極綜合性非手術(shù)治療的同時(shí)應(yīng)密切觀(guān)察病情變化，對(duì)有手術(shù)指征者要把握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)治療，以免耽誤病情。

[1]楊興平，陳和平.重癥急性胰腺炎40例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(6):105.

[2]張慧玲，尹雪梅.重癥急性胰腺炎患者留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管加用曲美布丁的療效觀(guān)察[J].中國(guó)藥物與臨床，2012，12(9):1180.

[3]趙剛，吳志勇.感染性休克[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29(12):979-981.

[4]陳煥偉，崔偉珍，王軍華，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮置管引流在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(9):546-547.

[5]姜洪池，代文杰，陸朝陽(yáng).普外科微創(chuàng)理念與實(shí)踐[J].中華外科雜志，2006，44(5):292-294.

[6]李寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(1):28-32.

[7]頓國(guó)亮，李亞峰，雋麗，等.超聲引導(dǎo)持續(xù)腹腔灌洗引流在急性重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2006，3(1):55-57.