付建芳，高 彬，張麥葉，形 影，翟文松，李曉苗，姬秋和

（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，陜西 西安 710032）

標準化病人又稱模擬病人（Stimu lated Patients，SP）是指經過系統(tǒng)的訓練能逼真地模仿臨床病人情況，在臨床教學及技能考試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的人，可用于對醫(yī)學生及低年資住院醫(yī)師臨床技能的教學、評估以及考核[1]。在歐美等國的醫(yī)學院校已經建立了健全的SP培訓、應用和管理體系[2]。大量實踐證明SP在醫(yī)學生臨床技能以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面，起到越來越重要的作用。嚴格意義上的SP是從事非醫(yī)技工作的正常人扮演病人，并充當評估者和教師。目前SP在醫(yī)學教育領域的應用日益廣泛，但大多數SP缺乏教師職業(yè)技能的培訓，在教學中表現出被動和消極的一面[3]；再者SP的選擇和培訓是一個標準化和系統(tǒng)化的過程，并且耗時長、花費大?；谏鲜鰡栴}，同時為探討教師SP在內分泌教學和考核中的應用價值，我科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學和出科考核中，采用由教師扮演SP的教學，并與傳統(tǒng)教學進行比較。

1 方法

1.1 教師標準化病人的挑選與培訓

選取我科具有10年以上專科工作經驗并且具有研究生學歷的副教授兩名，男女各1名，扮演SP主要進行出科考核；挑選具備5年以上內分泌科臨床工作經驗，熟悉內分泌疾病的臨床特征和診治的主治醫(yī)師4名，男女各兩名，扮演SP進行臨床教學，要求他們根據教學大綱要求及我校編訂的病例范本，扮演幾種不同內分泌疾病病人的臨床表現、體征等。

1.2 教學方法

兩組規(guī)范化培訓學員均已接受5年制臨床醫(yī)學專業(yè)學習并畢業(yè)，目前進入臨床規(guī)范化培訓階段。SP組學員首先通過直接與SP進行交流，實際問診、查體，然后總結病例特征，提出擬診意見，制訂診療方案；最后進行分組討論、教師指導與總結的方式培訓。對照組學員采用跟隨帶教教師查房的方式培訓。

1.3 考核方法

為期1個月培訓結束后進行統(tǒng)一的理論考試，進行病例分析能力考核，要求詢問病史、查體，做出病例摘要并列出初步診斷、診斷依據及詳細診療方案。由科室考核組統(tǒng)一命題，制訂評分標準，進行客觀評分，另外對教學評價進行問卷調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 考核成績

兩組理論考核成績、臨床技能及病例分析考核成績見表1。

2.2 教學評價

通過問卷調查發(fā)現，與對照組相比，SP組大多數規(guī)范化培訓醫(yī)師普遍認為，教師扮演的SP能夠激發(fā)學生興趣；調動規(guī)范化培訓醫(yī)師的主動性和積極性；能夠理論聯(lián)系實際，提高理解力；有利于培養(yǎng)規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床思維方法和提高臨床技能（見表 2）。

3 討論

臨床醫(yī)學教育最突出的特點就是具有很強的實踐性，其目的是使學員對臨床各科常見病和多發(fā)病的診斷和治療具有初步概念，培養(yǎng)正確的醫(yī)學倫理觀念和臨床思維能力。隨著人們生活水平的逐步提高，內分泌與代謝性疾病越來越常見，如糖尿病、痛風等的患病率迅猛增加；內分泌疾病由于激素變化受到各種調節(jié)機制影響，而激素的變化又會作用于全身多個系統(tǒng)，故有多種多樣的臨床表現和體征，學員普遍反映內分泌系統(tǒng)疾病內容復雜、深奧、難理解、難記憶。而且與其他科室輪轉時間（2～4個月）相比，規(guī)范化培訓醫(yī)師在我科輪轉時間短，只有1個月，且住院病人大部分為糖尿病和甲狀腺功能亢進癥。一些發(fā)病率較低的疾病，如腎上腺疾病、性腺疾病，在臨床教學中常會出現可遇不可求的狀況，且病例不典型。因此內分泌教學和其他許多學科一樣，也面臨學員學習時間短、所見病例種類不全等問題。如何使內分泌教學達到更好的效果，是臨床帶教教師思考并為之努力的問題。

表2 教學評價調查結果[n（%），人]

表1 兩組學員考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學員考核成績比較（±s，分）

注：*P＜0.05

85.2±11.6 66.5±9.3 68.4±11.683.4±9.6 73.8±8.5* 76.8±7.3*對照組SP組分組 人數 理論考試 臨床技能 病例分析2623

SP的應用克服了以往臨床教學中的上述問題。從2004年開始，美國醫(yī)師執(zhí)照考試采用了SP的方法[4]，我國在1993年培養(yǎng)了第一批SP并用于診斷學教學[5]。近年來隨著教學改革的深入，越來越多的醫(yī)學院校在臨床教學和評估中采用SP方法。與傳統(tǒng)的教學方法比較，采用SP教學在減少醫(yī)患矛盾、提高教學質量、保證考核公正性等方面具有諸多優(yōu)勢。SP能發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教學指導者3種功能，同時也有助于提高學員臨床技能操作能力、臨床綜合診斷思維能力及職業(yè)道德和行為規(guī)范的養(yǎng)成，還能夠激發(fā)學生的興趣，調動其學習主動性和積極性。

SP運用于內分泌科的教學可彌補臨床教學中的諸多不足。與傳統(tǒng)教學法相比，SP扮演的病例均為內分泌科的常見典型疾病，克服了以往臨床教學中難以找到具有針對性病例的問題。而且各病例的難易度相差不大，避免了因病人疾病難易不等所造成的差異，因而有效規(guī)避了醫(yī)學考試中涉及道德倫理方面的問題，能客觀地評估醫(yī)師的內分泌科臨床技能。Harris和Escovitz等[6-7]分別報道了用高年級醫(yī)學生作為標準化病人對低年級學生進行教學和考核，取得了良好的教學實踐效果的新聞。國內外均有報道，SP應用于醫(yī)學生的臨床理論課程學習和對實習醫(yī)學生進行短期集中培訓，可以達到一些常見疾病的病史和病癥模仿效果，使醫(yī)學生對臨床問題的掌握更加準確和合理。

SP的選擇和培訓是一個標準化和系統(tǒng)化的過程，耗時長，花費大。另外，嚴格意義上的SP是從事非醫(yī)技工作的正常人扮演病人并充當評估者和教師。因此，大多數SP缺乏教師職業(yè)技能的培訓，在教學中表現出被動和消極的一面，這使得適用于內分泌科的SP培養(yǎng)難度大大增加。有研究嘗試采用教師等從業(yè)人員扮演SP效果顯著[8-9]。教師標準化病人是我科借鑒國內外標準化病人教學法，根據自身條件設計的一種新的教學模式。是指從事臨床帶教工作的高年資住院醫(yī)師經過培訓后，能準確表現病人的臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢查者。他們能恒定、逼真地復制真實臨床情況，發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教學指導者3種功能。與傳統(tǒng)教學法相比，內分泌科的SP可模擬多種病史（如糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、垂體功能低下等），是當前內分泌教學改革的一種有益嘗試。教師扮演SP應用于內分泌教學顯示出以下優(yōu)點：（1）易培訓。扮演SP的教師均為本專業(yè)醫(yī)師，具備了一定的臨床和教學經驗，掌握該學科相關疾病的臨床表現、特征、診療方法。因此，可以大大減少培訓時間，節(jié)約培訓費用。（2）教師角色意識強。在培訓同時，教師可對學生的問診、查體、病例分析等方面的問題及時發(fā)現并予以指導、進行現場總結和講解。（3）補充病例資源。彌補了臨床病例少、病例種類不全的不足，同時又減少了醫(yī)患矛盾。（4）學生積極性高。SP教學法充分調動了學生積極性，激發(fā)了學生興趣。（5）便于師生互動。教師和學生之間直接接觸、共同討論，縮短了師生之間的距離。當然，教學中仍發(fā)現一定的問題。首先，真實性不強。SP模仿的都是典型病例，與臨床實際存在一定的差異，仍不能完全代表真實病例。其次，帶有一定的主觀性。為了突出某些疾病的特點，教師在表演的過程中往往會出現一些暗示性或提示性動作，這影響了學員的臨床思維。最后，學員在面對教師時，往往認為是教師對自己的考核，在訓練中不能從學生與教師的關系轉換到醫(yī)生和病人的關系中。

以往對學生或醫(yī)師培訓的考核，多采用書面形式或者選擇病人進行床邊考試，由于不同病例的復雜程度和病人語言表達能力的差異，導致考試結果缺乏可比性和公正性。采用SP進行考核，可以最大限度地減少病人和病情因素的影響，可以對被考核者在詢問病史和體格檢查等方面進行客觀評分，從而保證考試結果的可比性。同樣，由于對教學效果缺乏統(tǒng)一的評判標準，使臨床技能教學方法的研究受到一定程度的限制。采用SP考核，為臨床教學效果的評判提供了“金標準”，有利于不同教學方法間進行比較。

綜上所述，我科引入教師SP教學模式，對規(guī)范化培訓醫(yī)師進行臨床教學和出科考核有很大幫助，有助于提高規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床技能和思維方法，可作為目前一種重要的輔助教學手段。而且教師扮演SP可減少培訓時間及費用。當然SP不能完全代表臨床上的真實病人，存在一定缺陷，今后在臨床教學工作中應逐步完善該項方法，使該方法發(fā)揮更好的作用。

[1]RC McGraw，HM O’Connor．Standardized patients in the early acquisition of clinical skills[J]．Medical Education，1999（33）：572．

[2]Coniver JA，Swartz MH．Assessing clinical performance with standardized patients[J]．JAMA，1997，278（9）：790-791．

[3]吳凡，陳曉勤，吳麗萍，等．關于標準化病人教師身份認同的思考[J]．中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10（5）：591-592．

[4]Dillon GF，ScoleSPV．An examination of clinical skills in the United States Medical Licensing Examination（USMLE）[J]．ACGME Bulletin，2005（12）：16．

[5]Stillman PL，Wang Y，Quyang Q，et a1．Teaching and assessing clinical skills：a competency based programme in China [J]．Med Edue，1997，31（1）：33-40．

[6]Hene B Harris，Wesley J Miller．Feedback on an objective structured clinical examination by medical students serving aSPatients，examiners and teachers[J]．Academic Medicine，1990，65（7）：433-434．

[7]Ellen S Escovitz．Using senior students as clinical skills teaching assistants[J]．Academic Medicine，1990，65（12）：733-734．

[8]徐智，錢頻，李琦．教師扮演標準化病人在呼吸內科臨床教學中的作用研究[J]．西北醫(yī)學教育，2010，18（2）：400-403．

[9]唐穎，張連陽，郭慶山．教師扮演標準化病人在創(chuàng)傷骨科臨床教學中的應用[J]．中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10（2）：210-212．■