姚血明 馬武開 唐 芳 黃 穎 王 瑩 (貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，貴州 貴陽 550003)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性致殘性自身免疫疾病，患者的預(yù)后與治療方案明顯相關(guān)，延誤治療或不規(guī)范治療疾病活動(dòng)度往往持續(xù)處于高水平，導(dǎo)致患者致殘，使患者生存質(zhì)量(QOL)明顯下降，而早期積極和正確規(guī)范的治療可迅速降低疾病活動(dòng)度，并使多數(shù)患者的病情緩解。所以，RA患者的治療方案應(yīng)該以病情完全緩解和QOL改善為目標(biāo)。除早期診斷、早期治療非常重要外，準(zhǔn)確、快速評(píng)估RA病情活動(dòng)度也非常重要。本研究對(duì)258例RA患者進(jìn)行調(diào)查研究，通過評(píng)估RA疾病活動(dòng)度指標(biāo)和患者QOL的相關(guān)性，探討反映RA生存質(zhì)量的敏感指標(biāo)，便于臨床動(dòng)態(tài)觀察，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2008年9月至2010年2月住院及門診病例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕;②近三年來生活在貴陽市區(qū)的RA患者;③接受調(diào)查前至少1個(gè)月內(nèi)停用非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素等抗風(fēng)濕藥的患者;④年齡18～70歲的男性或女性患者。⑤排除合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病或全身衰竭者或其他可能影響QOL的患者。

1.2 方法 醫(yī)生填寫臨床觀察表，包括一般人口學(xué)資料、28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS28)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)和血小板(PLT)等，然后由患者填寫QOL量表〔2〕。填表前與受試者面談，消除其顧慮，統(tǒng)一指導(dǎo)患者填寫表格，對(duì)文化程度較低而不能理解題意者，予以解釋，征得同意后代為填寫。

1.3 RA患者疾病活動(dòng)度判斷標(biāo)準(zhǔn) DAS28參照PREVOO〔3〕的計(jì)算方法，由4項(xiàng)參數(shù)計(jì)算得出:壓痛關(guān)節(jié)數(shù) (TJC)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)，ESR(單位 mm/h)，計(jì)算 DAS28。DAS28以28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)分:包括雙手掌指關(guān)節(jié)(計(jì)10個(gè))，雙手近端指間關(guān)節(jié)(計(jì)10個(gè))，雙腕關(guān)節(jié)(計(jì)2個(gè))，雙肘關(guān)節(jié)(計(jì)2個(gè))，雙肩關(guān)節(jié)(計(jì)2個(gè))，雙膝關(guān)節(jié)(計(jì)2個(gè))，共28個(gè)。DAS28＜2．6表明病情處于緩解期，DAS28≤3．2為輕度活動(dòng)，3．2＜DAS28≤5．1為中度活動(dòng)，DAS28＞5．1為重度活動(dòng)。

1.4 QOL表內(nèi)容 本研究所用的QOL量表，包括生理功能(穿衣服、梳頭、洗臉、倒一杯水、洗澡、彎腰撿東西、起床或躺下)、社會(huì)功能(工作或家務(wù)或上學(xué)、戶外活動(dòng)、使用交通工具、親友交往、疲勞感、娛樂、社交)、心理功能(抑郁、擔(dān)心、緊張、焦慮)和健康自我認(rèn)識(shí)(自己健康狀況、體力、與家人關(guān)系、生活滿意度、精力、力不從心感、對(duì)未來生活的認(rèn)識(shí))4個(gè)方面25項(xiàng)條目組成，評(píng)分采用1～5級(jí)評(píng)分，各條目的分?jǐn)?shù)表示相應(yīng)方面的主觀滿意度，得分越低，滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS15．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組258例患者中男性74例，女性184例，男女比例為1∶2．49。其中門診病人170例，住院病人88例;病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)30年，平均(4．55±5．13)年;最小年齡20歲，最大70歲，平均年齡(53．66±13．03)歲。258例 RA患者中，QOL總積分值最高為111分，最低41分，平均(75．93±15．28)分，QOL比較差占45．59%，QOL很差者占 6．82%。本研究258例患者 PLT平均值為(308．16±120．21)×109/L，低于正常者6例(2．27%)，高于正常者126例(47．73%);ESR平均值為(78．38±33．27)mm/h，均高于正常，CRP 平均值為(49．30 ±43．28)mg/L，低于正常者2 例。

2.2 QOL與疾病活動(dòng)指標(biāo)相關(guān)變量的Pearson相關(guān)分析 結(jié)果顯示各疾病活動(dòng)度指標(biāo)與QOL總積分呈正相關(guān)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各疾病活動(dòng)度指標(biāo)與生存質(zhì)量總積分相關(guān)系數(shù)從高到低分別是，DAS28積分＞CRP＞ESR＞PLT，與QOL總積分及各領(lǐng)域得分存在不同程度的相關(guān)性。見表1。

表1 生存質(zhì)量與疾病活動(dòng)指標(biāo)相關(guān)變量的Pearson相關(guān)分析

3 討論

RA確切的病因尚不清楚，可能與遺傳和外界環(huán)境因素有關(guān)，其致炎過程極為復(fù)雜，是由多種細(xì)胞因子、黏附分子和趨化因子等參與的復(fù)雜的免疫過程。其基本病理改變?yōu)槁曰ぱ祝膊』顒?dòng)時(shí)，滑膜細(xì)胞增殖、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管翳形成，可侵及下層的軟骨和骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形和功能障礙，最終喪失勞動(dòng)力，對(duì)患者的生理功能、心理功能、社會(huì)活動(dòng)和日常生活等帶來不良影響，嚴(yán)重影響患者的QOL〔4〕。在RA自然病程中，5～10年致殘率為60%，病程30年的致殘率為90%，大約35%RA患者在10年內(nèi)喪失工作能力〔5〕，有研究表明，RA起病2年內(nèi)，50% ～90%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)受損的影像學(xué)改變，在RA起病1年內(nèi)，尤其是3個(gè)月內(nèi)，給予積極的治療其療效最佳〔6〕。反之，如果治療不及時(shí)或是不規(guī)范，疾病活動(dòng)度持續(xù)處于高水平，則會(huì)帶來不良的后果。病情活動(dòng)度越強(qiáng)，則晚期不良結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)越大，對(duì)生存質(zhì)量的影響越大，同時(shí)病情活動(dòng)度很強(qiáng)的情況也被認(rèn)為是臨床急癥，嚴(yán)重影響著患者QOL。評(píng)價(jià)RA疾病的活動(dòng)度是對(duì)患者當(dāng)時(shí)的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的概括，疾病的活動(dòng)度是由每次評(píng)估所收集資料所決定的，目前判定RA疾病活動(dòng)程度的通用標(biāo)準(zhǔn)是DAS28也是最為準(zhǔn)確的〔7〕，本研究也發(fā)現(xiàn)DAS28與QOL總積分相關(guān)程度最高，能較好的反應(yīng)患者的QOL。但其評(píng)分過程較為復(fù)雜，臨床上更常用于反映RA疾病活動(dòng)的是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CRP和ESR。另外，PLT增多在RA疾病的活動(dòng)期較多見，有研究表明PLT不僅具有而且參與了人體內(nèi)的炎癥和免疫反應(yīng)，并與疾病的活動(dòng)相關(guān)〔8〕?？梢姡珻RP、ESR及PLT也反映了RA疾病活動(dòng)程度，并廣泛用于臨床。本研究發(fā)現(xiàn)各疾病活動(dòng)度指標(biāo)與QOL總積分呈正相關(guān)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其相關(guān)系數(shù)從高到低分別是，DAS28積分＞CRP＞ESR＞PLT，并與生存質(zhì)量各領(lǐng)域得分存在不同程度的相關(guān)性，可見疾病活動(dòng)度對(duì)RA患者生存質(zhì)量及各領(lǐng)域方面均有影響，與Cadena等〔9，10〕在研究中發(fā)現(xiàn)疾病活動(dòng)會(huì)顯著影響RA患者生存質(zhì)量的結(jié)論相一致，但DAS28積分等與心理功能方面的相關(guān)系最低，僅低度相關(guān)，考慮可能是病人更主要在意自己是否患有RA，而較少擔(dān)心疾病活動(dòng)度。所以，疾病活動(dòng)度指標(biāo)(包括DAS28積分、CRP、ESR及PLT)能在一定程度上反應(yīng)RA患者的QOL，其中DAS28積分有著更高的敏感性，臨床上我們可以通過控制疾病活動(dòng)度來提高患者的QOL。

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