鐘 丹 張玉峰 黃宇清 王 娟 (井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 吉安 343000)

我國(guó)每年終末期腎衰的發(fā)病率為10/10萬(wàn)人〔1〕。40歲以后，腎臟的各種功能呈進(jìn)行性下降，健康體檢中可發(fā)現(xiàn)有17.3%的老年人患有不同類型的腎臟疾病，而在住院病人中患泌尿系疾病的老年病人占3.4%～6.3%，是老年住院病人的第8位死因，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)〔2〕。本研究應(yīng)用黃芪丹參合劑治療早中期老年慢性腎功能不全患者60例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年9月～2010年12月我院腎內(nèi)科門(mén)診及住院病人60例。①納入標(biāo)準(zhǔn):符合慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證分型屬于氣虛血瘀證;可逆性加劇因素(如感染、電解質(zhì)紊亂、高血壓等)得到有效控制的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn):腎功能分期處于衰竭期及尿毒癥期的患者;孕婦、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女及有生育計(jì)劃者;合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者(如心腦血管、腫瘤、甲亢、嚴(yán)重炎癥等消耗性疾病)。

1.2 分組及干預(yù)

1.2.1 分組 按就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。①治療組:30例(其中腎功能正常者10例，代償期15例，失代償期5例)，男13例，女17例，年齡 40～75〔平均(55.36±2.05)〕歲，病程8個(gè)月～15年，平均病程(30.80±9.09)個(gè)月。②對(duì)照組:30例(其中腎功能正常者10例，代償期13例，失代償期7例)。男12例，女18例，年齡42～76〔平均(57.83±2.66)〕歲，病程1個(gè)月～40年，平均病程(31.33±8.17)個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者在性別、平均年齡、平均病程等一般情況方面無(wú)差異(P＞0.05)。

1.2.2 干預(yù)方案 兩組患者治療過(guò)程中均予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對(duì)照組以常規(guī)降壓、抗凝、降血脂、利尿等對(duì)癥支持治療為主。治療組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加服黃芪丹參合劑(黃芪30 g、丹參30 g)，每日1劑，分2次服用。兩組患者治療3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 觀察治療前后患者癥狀積分、生存質(zhì)量積分、血肌酐值、24 h尿蛋白定量;腎纖三項(xiàng):血清Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(ColⅣ)及層黏連蛋白(LN)等指標(biāo)的變化，并與對(duì)照組相比較。癥狀積分采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中制定標(biāo)準(zhǔn)完成;生存質(zhì)量積分采用SF-36量表完成;血肌酐值、24 h尿蛋白定量、腎纖三項(xiàng)的檢測(cè)均由本院檢驗(yàn)科完成。

1.4 療效判定方法 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)及證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。兩組間樣本均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較 對(duì)照組臨床控制15例，顯效5例，有效6例，無(wú)效4例，總有效率86.7%;治療組臨床控制17例，顯效8例，有效7例，無(wú)效1例，總有效率96.7%，兩組差異顯著(χ2=5.76，P=0.02)。

2.2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 在主要癥狀積分方面，與治療前相比，兩組均有不同程度的下降;兩組之間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。在具體癥狀方面以乏力癥狀改善最為明顯(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較(±s)

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與治療前比較:3)P ＜0.05，4)P ＜0.01;下表同

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2.3 兩組生存質(zhì)量比較 與治療前相比，兩組均有不同程度的提高;兩組之間比較，治療組要優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及血肌酐值比較 治療組可以有效地降低患者尿蛋白及血清肌酐水平，與對(duì)照組比較，差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療前后腎纖三項(xiàng)指標(biāo)比較 治療組可以顯著降低患者血清Col-Ⅳ的水平(P＜0.01)，對(duì)血清LN及PC-Ⅲ的水平影響不大。見(jiàn)表4。

2.6 60例患者腎纖三項(xiàng)與血肌酐相關(guān)性分析 Col-Ⅳ、PC-Ⅲ、LN三者與血肌酐水平無(wú)線性相關(guān)，三者之間水平亦無(wú)線性相關(guān)。

表2 兩組生存質(zhì)量比較(±s，n=30)

表2 兩組生存質(zhì)量比較(±s，n=30)

生存質(zhì)量 治療組治療前 治療后對(duì)照組治療前 治療后生理功能(PF) 70.53±10.76 89.53±17.661)3)69.23±11.33 71.33±21.00生理職能(RP)62.55±22.35 79.33±27.121)3)63.36±23.76 68.23±23.18軀體疼痛(BP) 66.23±18.31 78.19±15.323) 68.33±22.86 71.23±11.50總體健康(GH)58.67±22.29 76.13±13.591)3)60.17±16.33 63.52±15.58活力(VT) 55.76±18.35 69.98±17.011)3)56.86±13.33 58.14±23.96社會(huì)功能(SF) 66.78±13.63 88.72±13.561)3)68.26±10.18 69.10±10.23情感職能(RE)67.35±25.27 79.69±22.361)3)68.58±15.59 70.33±23.19精神健康(MH)66.87±13.76 80.12±16.131)3)69.28±15.65 70.02±23.10

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及血肌酐值比較(±s，ng/ml，n=30)

表3 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及血肌酐值比較(±s，ng/ml，n=30)

組別 24 h尿蛋白定量治療前 治療后血肌酐治療前 治療后對(duì)照組 1.36±0.12 138.53±18.32 1.25±0.18 128.86±3.32治療組 1.46±0.13 145.63±12.23 0.83±0.111)2)98.37±3.611)4)

表4 兩組治療前后腎纖三項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，ng/ml，n=30)

表4 兩組治療前后腎纖三項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，ng/ml，n=30)

組別 時(shí)點(diǎn) Col-Ⅳ PC-ⅢLN對(duì)照組 治療前226.36±10.67 23.63±2.33 152.81±13.26治療后 218.62±21.28 16.27±1.25 138.33±15.16治療組 治療前 233.68±15.96 22.36±2.38 140.23±8.12治療后 141.63±15.621)4)14.36±1.56 103.12±5.331)

3 討論

慢性腎臟疾病基本病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主。其中，本證以氣虛證為主，標(biāo)證則以血瘀最為明顯〔3〕。因此，廣東省中醫(yī)院楊霓芝教授提出以“氣虛血瘀”作為慢性腎臟疾病的基本治則〔4〕，筆者在攻讀博士學(xué)位期間，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下一直采用“益氣活血法”組方的中藥復(fù)方來(lái)防治腎臟纖維化，取得了良好的臨床療效〔5〕。目前，許多學(xué)者均運(yùn)用“益氣活血法”防治慢性腎臟疾病，而且其選擇藥物也以黃芪、三七、冬蟲(chóng)夏草、丹參等為主。賈秀琴等〔6〕對(duì)中藥抗腎纖維化用藥規(guī)律的探析結(jié)果也顯示黃芪、丹參在常用的抗腎纖維化藥物中使用頻次最高。因此，本研究選取了黃芪和丹參組成藥對(duì)為主來(lái)干預(yù)慢性腎功能不全疾病的進(jìn)展。結(jié)果表明黃芪丹參藥對(duì)可以改善患者臨床癥狀及腎功能，減少尿蛋白含量，提高患者的生存質(zhì)量，有效減輕慢性腎病患者腎纖維化的程度，延緩慢性腎臟疾病病情的進(jìn)展。

血清中Col-Ⅳ、LN及Ⅲ型前膠原增高在一定程度上反映了體內(nèi)器官纖維化的情況〔7〕。本研究結(jié)果顯示三者之間并無(wú)明顯的線性相關(guān)性，再次驗(yàn)證了我們前期的研究結(jié)果。其原因考慮與不同的基質(zhì)所對(duì)應(yīng)的基質(zhì)降解蛋白酶不同，系膜細(xì)胞產(chǎn)生的多種酶類及其抑制物因子等也在不同程度上參與了上述基質(zhì)的降解有關(guān)〔8〕。

在慢性腎臟疾病的發(fā)展過(guò)程中受諸多因素的影響，如心理因素，社會(huì)因素等。單純使用有效率、治愈率等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)慢性腎功能不全的治療效果已經(jīng)不夠準(zhǔn)確。生存質(zhì)量著重考慮治療對(duì)患者不同生活方面的正負(fù)影響，生存質(zhì)量的評(píng)定可以較好地反映藥物或治療方法對(duì)患者身體、情感和社會(huì)心理等方面地影響，從而能夠較為全面地評(píng)價(jià)藥物或治療方法的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人是一個(gè)有機(jī)整體，在其治療的過(guò)程中，綜合考慮人體各個(gè)系統(tǒng)的狀態(tài)，從多個(gè)角度對(duì)人體機(jī)能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。在一定程度上，中醫(yī)學(xué)的診療過(guò)程也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所涉及的生存質(zhì)量的干預(yù)過(guò)程。在中醫(yī)藥治療慢性腎功能不全的傳統(tǒng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)中，加入生存質(zhì)量的內(nèi)容，能夠更加準(zhǔn)確評(píng)價(jià)中醫(yī)藥療法的療效。本研究結(jié)果顯示，黃芪、丹參藥對(duì)在改善慢性腎功能不全患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的同時(shí)可以有效地提高患者生存質(zhì)量。

1 王海燕.腎臟病學(xué)〔J〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1385.

2 黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)〔J〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:706.

3 包 崑，楊霓芝.慢性腎小球腎炎氣虛證及其兼夾標(biāo)證分析〔J〕.江蘇中醫(yī)，2000;5(21):10-1.

4 鐘 丹.楊霓芝教授益氣活血法在慢性腎臟病中的運(yùn)用〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005;6(11):624-5.

5 鐘 丹，楊霓芝，趙代鑫，等.中藥復(fù)方通脈口服液治療慢性腎炎氣虛血瘀證的臨床研究〔J〕.井岡山學(xué)院學(xué)報(bào)，2007;8(28):88-91.

6 賈秀琴，李雪梅.中藥抗腎纖維化用藥規(guī)律探析〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006;7(12):739-40.

7 Liu，Y.Renal fibrosis;new insights into the pathogenesis and therapeutics〔J〕.Kidney Int，2006;69(2):213-7.

8 席春生，劉 麗，鐘建庭，等.尿毒癥患者血清透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、Ⅳ型膠原變化及其相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002;12(7):60.