羅惠蓮 林少梅 周燕瓊 符紅波 林孟嫻

處方是醫(yī)師和藥師對患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義，在醫(yī)療活動中起著重要的載體作用［1］。處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，通過對不合理處方的點(diǎn)評，及時發(fā)現(xiàn)問題、合理干預(yù)，將有利于提高臨床藥物治療水平。

1 資料與方法

對2012年1～12月門診處方每月隨機(jī)抽取120張，共1440張進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。處方覆蓋了各個門診診療科室，具有一定的代表性。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》、《中華人民共和國國家藥典(臨床用藥須知)》(2010版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書及第17版《新編藥物學(xué)》［2-5］判斷處方用藥的合理性，并對不合理處方進(jìn)行歸類分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo) 年齡：13 d～85歲;用藥品種數(shù)：1～6種，平均2.75種;抗菌藥物：抗菌藥物處方306張，抗菌藥物使用率21.25%;注射劑：注射劑處方130張，注射劑使用率9.03%;國家基本藥物占處方用藥的68.1%;處方金額：0.2～1468.5元，平均156.32元。

2.2 在抽取的1440張門診處方中，有71張(96例)處方存在不合理現(xiàn)象，占4.93%，其中，處方書寫不規(guī)范共計(jì)36張，占不合理處方2.50%，處方用藥不適宜24張，占1.67%，超常處方11張，占0.76%，且小部分處方同時存在2-3處不規(guī)范或錯誤，具體見下列表1、2、3、4所述。

表1 處方書寫不規(guī)范分布情況(例，%)

表2 處方用藥不適宜分布情況(例，%)

表3 超常處方分布情況(例，%)

表4 處方錯誤數(shù)分布情況(例，%)

3 典型處方分析

3.1 處方書寫不規(guī)范分析 處方前記是記錄門診患者個人信息的重要部分，如果此部分內(nèi)容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況。處方缺項(xiàng)占不合格處方占6.25%左右，主要表現(xiàn)在：部分處方未填寫收費(fèi)類別、年齡。未使用藥品規(guī)范名稱(即通用名稱)的不規(guī)范處方占19.79%;開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全或不符的占12.50%，如處方：患者男，20歲，臨床診斷：健康查體，處方：阿德福韋酯片10 mg×14片，口服，10 mg/次，qd;該藥用于乙型肝炎病毒活動復(fù)制和血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚吐愿窝谆颊叩闹委?，顯然，與“健康查體”的就診者不符。

3.2 處方用藥不適宜情況分析

3.2.1 遴選藥物不適宜。如處方：患者，女，24歲，臨床診斷：扁桃體周圍膿腫。處方：地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+維生素C注射液3 g+5%葡萄糖注射液100 ml，1次/d，靜脈滴注;鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g+5%葡萄糖氯化鈉注射液250 ml，2次/d，靜脈滴注。根據(jù)《中國國家處方集》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，鹽酸左氧氟沙星注射液不作為扁桃體炎、扁桃體周圍炎的首選治療藥物。

3.2.2 用法、用量不適宜。如處方：患者，女，76歲，臨床診斷：心功能不全。處方：酒石酸美托洛爾片25 mg，2次/d;氫氯噻嗪片25 mg，1次/d;螺內(nèi)酯片20 mg，1次/d，硝苯地平片，10 mg，3 次/d;鹽酸貝那普利片，5 mg，3 次/d;均連用 28～30 d。此處方應(yīng)用鹽酸貝那普利片聯(lián)合利尿藥治療心功能不全，其用藥次數(shù)不甚適宜。鹽酸貝那普利片可用于降壓和心功能不全的治療，據(jù)說明書指南，①用于降壓：對未服用利尿藥者，開始推薦劑量為口服10 mg，1次/d;對已服用利尿藥者(嚴(yán)重和惡性高血壓除外)，用該藥前應(yīng)停用利尿藥2～3 d，小劑量給藥，在觀察下小心增加劑量;②用于心功能不全：開始推薦劑量為口服5 mg，1次/d，首次服藥需監(jiān)測血壓。維持量可用5～10 mg，1次/d，嚴(yán)重心功能不全者較輕中度心功能不全需更小的劑量。該處方在聯(lián)用利尿藥的情況下，鹽酸貝那普利片以3次/d的服用次數(shù)用于高齡的門診患者，需謹(jǐn)慎斟酌。如處方：患者，女，46歲，臨床診斷：功血。處方：頭孢氨芐緩釋片0.25 g×20片/合，0.5 g，3次/d;益母草膏10 g，3次/d。頭孢氨芐緩釋片(美豐)為緩釋制劑，每天只需服用兩次，就可以達(dá)到、維持藥物有效濃度，但是仍有部分處方醫(yī)囑為3次/d，將其當(dāng)作普通制劑使用。

3.2.3 存在潛在配伍禁忌或不良相互作用。如處方：患者，男，8月13天，臨床診斷：急性腸炎。處方：5%葡萄糖注射液100 ml+30 ml碳酸氫鈉注射液，1次/d，靜脈滴注;10%氯化鉀注射液7 ml+5%葡萄糖注射液250 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml，1次/d，靜脈滴注。第一組輸液組中，葡萄糖注射液與碳酸氫鈉注射液合用存在配伍禁忌。經(jīng)查詢藥典，葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，顯酸性，而碳酸氫鈉注射液pH值為7.5～8.5，顯堿性，二者聯(lián)合使用可發(fā)生中和反應(yīng)，降低作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，4 h內(nèi)不同配比的5%葡萄糖注射液和5%碳酸氫鈉注射液配伍，雖然pH值超過5%葡萄糖注射液的規(guī)定范圍，葡萄糖含量略有下降，5-羥甲基糠醛限量未見異常升高，上述兩液可以配伍使用，但須臨用時配制，一旦配制應(yīng)盡快用完［6］?？梢姡瑑梢号浔?，還是存在一定的安全隱患。此外，該文獻(xiàn)中兩液配比實(shí)驗(yàn)的溫度條件未明確，而溫度，是引起藥物發(fā)生理化、藥理、藥動學(xué)及藥效學(xué)等方面變化，進(jìn)而影響療效、產(chǎn)生不良反應(yīng)的重要條件之一，特別是對于南方地域各醫(yī)院來說，年均氣溫相對高，因此更需重視該因素的影響。另外有文獻(xiàn)明確指出，5%葡萄糖注射液與碳酸氫鈉注射液存在著理化方面配伍禁忌［7，8］，堿性物質(zhì)可使葡萄糖分解加速，產(chǎn)生5-羥甲基糠醛(人體橫紋肌及內(nèi)臟均有損害)等毒性物質(zhì)。因此，筆者建議，葡萄糖注射液與碳酸氫鈉注射液以分瓶用藥為妥。

3.3 超常處方分析 無適應(yīng)證用藥。如處方：患者，女，47歲，臨床診斷：蛋白尿待查，處方：氯沙坦鉀片50 mg，qd;頭孢克洛膠囊0.25 g，tid;復(fù)方丹參滴丸270 mg，tid;碳酸氫鈉片1 g，tid。此處方用藥目的不明確，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且無臨床應(yīng)用抗菌藥物指征，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定。

4 討論

處方點(diǎn)評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，通過定期進(jìn)行處方點(diǎn)評，剖析臨床用藥存在的問題，及時發(fā)現(xiàn)問題，合理干預(yù)，將有利于提高臨床醫(yī)師合理用藥水平。因此，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)師對《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等培訓(xùn)，通過加強(qiáng)安全用藥意識，準(zhǔn)確把握用藥指征，掌握藥物適宜的用法、用量，以提高臨床合理用藥水平，保證藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］ 張倩．某院門診處方的調(diào)查分析．中國醫(yī)藥指南．2012，10(26)：187-189.

［2］ 衛(wèi)生部．衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的通知．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號．2010-03-03.

［3］ 國家藥典委員會．中華人民共和國藥典：臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)．2010.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：694-921.

［4］ 陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學(xué)．第17版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：64-751.

［5］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2004］285號．2001-10.

［6］ 王誠，羅建華，杜嬈．5%葡萄糖注射液和5%碳酸氫鈉注射液配伍穩(wěn)定性考察．兒科藥學(xué)雜志，2011，17(6)：33-35.

［7］ 宗希乙，沈建平．400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：1.

［8］ 趙漢臣，曲國君．注射藥物應(yīng)用手冊，第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：198，714.