吳小軍 陳秋生 譚志強 (贛州市立醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000)

老年股骨頸骨折由于破壞了股骨頭、頸的血供，任何保留股骨頭的治療方法均可能引起股骨頭壞死，影響術后行動能力，且長期臥床引起老年患者內科并發(fā)癥。傳統(tǒng)的全髖關節(jié)置換術因切口長，局部肌肉軟組織創(chuàng)傷大，影響了老年患者術后康復及患肢功能恢復過程。人工關節(jié)置換術的優(yōu)勢在于早期下床活動，可降低術后長期臥床引起的并發(fā)癥〔1，2〕。本文觀察微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折安全性及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010年1月至2012年3月單側股骨頸骨折的老年患者，47例均剔除過于肥胖、髖關節(jié)感染、肌肉發(fā)達、嚴重髖臼骨折、股骨近端破壞、髖關節(jié)解剖結構異常、嚴重骨質疏松患者以及既往有髖關節(jié)手術史患者〔3，4〕。均經(jīng)全髖關節(jié)置換手術治療，其中微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術22例納入觀察組，標準切口組25例納入對照組，兩組年齡，性別構成，體重指數(shù)(BMI)，術前Harris評分，股骨頸骨折分型等無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 基礎治療 患者入院后常規(guī)檢查血、尿、便常規(guī)，心、肺、腎功能等相關生化檢驗，凝血功能等，評估患者術前健康情況。對合并心臟病，糖尿病，高血壓或慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性呼吸系統(tǒng)感染等基礎疾病的患者請相關科室會診并積極治療，待病情控制穩(wěn)定后再行手術治療，合并感染的患者術前預防性應用抗生素。

1.3 手術方法 采取連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，對照組采用傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術治療。觀察組患者采用髖關節(jié)后外側入路，取側臥位，以大轉子后緣為標志做切口，沿臀大肌方向長約8～12 cm，切口1/3在大轉子頂點遠側，2/3在頂點近側。切開闊筋膜，顯露臀大肌后鈍性分離，仔細止血。暴露大轉子后緣，切斷梨狀肌以及上下孖肌附著點，不切開臀大肌肌腱以及股方肌;分別向前后牽開臀中肌、髖外旋肌，暴露髖關節(jié)囊后十字切開，顯露股骨頭、股骨頸以及小轉子。根據(jù)術前影像學檢查結果行股骨頸截骨，牽開臀大肌，臀中肌等，保護坐骨神經(jīng)，充分暴露髖臼，常規(guī)打磨，保持前傾20°，外展45°打入合適的髖臼杯、內襯，髓腔擴髓，安裝股骨柄，復位髖關節(jié)，檢查穩(wěn)定性，活動度及下肢長短。

1.4 術后處理 術后患肢保持外展中立位，防止內收內旋脫位。術后72 h拔出引流管，監(jiān)測心、肺功能變化，常規(guī)使用抗生素1 w，積極預防下肢靜脈血栓，術后鎮(zhèn)痛使用塞來昔布(西樂葆)0.2 g/次。鼓勵患者早期行股四頭肌的主動舒縮運動。根據(jù)術后疼痛及恢復情況，制定扶拐下地行走等康復計劃。

1.5 評價標準 比較兩組患者手術相關指標、術后疼痛情況，術后早期活動時間以及術后1年髖關節(jié)恢復情況，分析微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的安全性及臨床效果。手術相關指標包括切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量，疼痛指標以術后鎮(zhèn)痛藥物用量和VAS評分為參考;髖關節(jié)功能以術前、術后1、3、6、12個月的Harris評分為參考，總分為0～100分，比較兩組上述指標的差異。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件分析，計量資料采用±s表示，組間對比采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標及術后疼痛指標的比較 觀察組切口長度，術后VAS評分，止痛藥物用量均顯著低于對照組(P＜0.05)，而術中失血量、手術時間、術后引流量組間差異不明顯(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標及術后疼痛指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術指標及術后疼痛指標的比較(±s)

組別 n 切口長度(cm) 術中失血量(ml) 手術時間(min) 引流量(ml) VAS評分(分) 止痛藥用量(g)觀察組 22 10.5±1.4 197.2±60.1 92.8±14.5 275.8±67.34.9±1.1 0.8±0.4對照組 25 17.3±1.4 215.21±52.2 100.5±13.8 301.5±56.4 7.5±1.6 1.3±0.2 t/P值 8.82/＜0.05 1.36/＞0.05 1.41/＞0.05 1.67/＞0.05 6.84/＜0.05 4.06/＜0.05

2.2 術后并發(fā)癥及恢復情況 兩組患者術后均未出現(xiàn)嚴重的心、肺疾病，深靜脈血栓等并發(fā)癥。術后1 w影像學檢查結果提示假體位置良好，無脫位發(fā)生。觀察組在助步器輔助下可在術后3～7 d開始活動，平均為4.3 d;對照組在助步器下活動時間為術后6～10 d，平均7.5 d，顯著高于觀察組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術后Harris評分的比較 所有患者均獲得12個月的隨訪，觀察組術后1個月的Harris評分顯著高于對照組(P＜0.05)，而術后3、6、12個月 Harris評分差異不明顯(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后Harris評分的比較(±s)

表3 兩組患者術后Harris評分的比較(±s)

組別 n 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月觀察組22 65.7±2.8 80.3±5.6 86.5±4.5 87.5±5.8對照組 25 59.2±1.9 81.2±6.7 85.1±5.0 86.7±6.3 t/P值 3.94/＜0.05 0.67/＞0.05 0.49/＞0.05 0.82/＞0.05

3 討論

本次研究結果提示微創(chuàng)全髖關節(jié)置換對軟組織、肌肉的損傷較小，術后疼痛較輕微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術恢復快，有利于患者早期下地活動微創(chuàng)后外側手術入路的路徑短，局部軟組織、肌肉損傷小，術后疼痛輕，可早期開展康復訓練〔5〕。

有報道指出全髖關節(jié)置換手術時間與手術入路，術者操作熟練度〔6，7〕，患髖關節(jié)情況等因素有關。一般來說，后側及外側小切口入路手術時間會低于傳統(tǒng)手術方法〔8〕。微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術開展初期，隨著開展例數(shù)增加手術時間縮短〔9〕。

本研究在術前積極治療基礎疾病，待病情控制穩(wěn)定后再手術治療，對合并感染的患者術前預防性應用抗生素，在一定程度上降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。患者早期下床活動，通過術后抗凝治療、CPM訓練、患者配合康復鍛煉，可有效避免靜脈血栓發(fā)生。微創(chuàng)手術主要缺點是術野暴露不佳，本研究在術中不斷調整拉鉤位置和力量，即“移動術窗方法”，通過一個小切口顯露不同層次解剖結構，并屈曲及旋轉患肢，使髖關節(jié)軟組織充分放松，改善了視野暴露情況。也有學者〔10〕認為后外側手術入路對手術器械及術者技術要求較高，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究為避免微創(chuàng)術后髖關節(jié)后脫位，術中縫合修補切開的關節(jié)囊，并將外旋肌群縫合固定從而加強后路軟組織，減少脫位的可能。術后囑患者3個月內避免下蹲、屈髖過90°，蹺二郎腿等動作以防脫位。

綜上，微創(chuàng)全髖關節(jié)置換在切口長度，術后疼痛及早期下地活動方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術方法，在老年股骨頸骨折治療中安全性較高，有利于改善術后生活質量及短期內的功能恢復。

1 楊玉輝，高忠禮，王金成，等.小切口全髖關節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008;23(2):111.

2 韋中陽.小切口全髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(2):316-8.

3 劉江濤，段 祎，黃 彬，等.微創(chuàng)小切口在人工全髖關節(jié)置換術中的應用〔J〕.骨科，2010;1(2):99-100.

4 蔡新宇，朱裕昌，蔡鄭東，等.全髓關節(jié)置換術小切口與傳統(tǒng)切口臨床比較研究〔J〕.國際骨科雜志，2011;32(5):328-30.

5 Yang C，Zhu Q，Han Y，et al.Minimally-invasive total hip arthroplasty will improve early postoperative outcomes:a prospective，randomized controlled trial〔J〕.Ir J Med Sci，2009;179(2):285-9.

6 Berry DJ，Berger RA，Challaghan JJ，et al.Minimally invasive total hip arthroplasty.Development，early results，and a critical analysis〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2003;85-A(11):2335-46.

7 Sculco TP，Jordan LS，Walter WL.Minimally invasive total hip arthroplasty:the hospital for special surgery experience〔J〕.Orthop Clin NorthAm，2004;35(2):137-42.

8 陳長留，舒 勇.微創(chuàng)小切口與傳統(tǒng)切口應用于全髖關節(jié)置換的Meta分析〔J〕.中國組織工程研究，2012;16(35):6503-7.

9 程 力，高愛國，顧曉峰.微創(chuàng)小切口髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的臨床研究〔J〕.中華關節(jié)外科雜志:電子版，2008;2(1):19-21.

10 Bernasek TL，Lee WS，Lee HJ，et al.Minimally invasive primary THA:anterolateral intermuscular approach versus lateral transmuscular approach〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2010;130(11):1349-54.