王 皓 何 勇(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 2000)

為了探討臨床治療老年Neer四部分骨折的合適手術(shù)方式，本研究對(duì)收治的老年Neer四部分骨折患者分別采用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)與肱骨頭置換治療，并對(duì)兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Neer評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分及簡(jiǎn)明肩關(guān)節(jié)問卷(SST)評(píng)分進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月至2011年2月選擇在我院接受治療的老年Neer四部分骨折患者56例，排除傷前有肩關(guān)節(jié)疾患或手術(shù)史及傷前患側(cè)肢體活動(dòng)受限者。其中男34例，女22例;年齡60～73〔平均(66.32±6.05)〕歲;其中左側(cè)40例，右側(cè)16例;按Neer分類，均屬于Neer四部分骨折。致傷原因:車禍傷31例，高處墜落傷25例;發(fā)生骨折至手術(shù)時(shí)間為2 h～10 d，平均(2.05±1.08)d;入選的患者Singh指數(shù)在Ⅲ級(jí)或以上，閉合性骨折且無(wú)合并血管神經(jīng)損傷，且均自愿參加本次研究。按照患者的就診次序隨機(jī)分為微創(chuàng)鋼板組(n=30)和肱骨頭置換組(n=26)，兩組患者的年齡、性別、致傷原因及發(fā)生骨折至手術(shù)時(shí)間比較均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)微創(chuàng)鋼板組:采用臂叢或全身麻醉，患者取平臥位，患側(cè)肩下墊高，采用胸大肌三角肌間隙入路行縱形切口，長(zhǎng)3～5 cm，縱形切開關(guān)節(jié)囊，用骨膜剝離器緊貼骨皮質(zhì)由肱骨近端向遠(yuǎn)端潛行剝離，盡量減少骨膜的剝離〔1〕。以肱二頭肌長(zhǎng)頭和大結(jié)節(jié)的位置為參照點(diǎn)，通過(guò)撬撥技術(shù)和手法進(jìn)行復(fù)位，并維持在肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30°～40°后傾角〔2〕。在C形臂X線機(jī)透視下機(jī)檢查并確認(rèn)。選擇長(zhǎng)度合適的瑞士辛迪思公司生產(chǎn)的LPHP置于結(jié)節(jié)間溝后緣下方5～10 mm，高度不超過(guò)大結(jié)節(jié)。用專用克氏針將接骨板近端暫時(shí)固定，再次進(jìn)行復(fù)位并經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)。遠(yuǎn)端可用鎖定螺釘與普通皮質(zhì)骨螺釘結(jié)合固定〔3〕。(2)肱骨頭置換組:采用全身麻醉，患者取仰臥，采用胸大肌三角肌間隙入路，起于肩峰下沿三角肌前方至上臂上段，切口長(zhǎng)約20 cm，顯露肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。十字切開關(guān)節(jié)囊，暴露肱骨干上段骨折端。取出粉碎的肱骨頭，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的碎骨塊，于解剖頸部截骨，盡量保留大、小結(jié)節(jié)〔4，5〕。將肱骨頭拼接并與試模對(duì)比確定假體頭的大小。將假體柄依后傾位30°方向植入髓腔，然后對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、外展、外旋等被動(dòng)活動(dòng)，檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用VAS評(píng)估肩關(guān)節(jié)疼痛〔6〕;(2)采用Neer評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能〔7〕;(3)采用SST自評(píng)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況〔8〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

微創(chuàng)鋼板組患者獲得15～50個(gè)月隨訪，平均(31.05±10.25)個(gè)月，28例骨折達(dá)到骨性愈合，有1例大結(jié)節(jié)向后上移位，出現(xiàn)骨不愈合、肱骨頭缺血性壞死1例，功能尚可，患者拒絕二次手術(shù);經(jīng)統(tǒng)計(jì)治愈率達(dá)93.33%(28/30)。肱骨頭置換組患者獲得14～50個(gè)月隨訪，平均(30.54±10.56)個(gè)月。19例骨折達(dá)到骨性愈合，2例大結(jié)節(jié)位置上移占據(jù)肩峰下間隙;3例大結(jié)節(jié)影消失，CT檢查提示大結(jié)節(jié)骨塊仍存在;2例肩胛骨正位X線片示冠狀面上大結(jié)節(jié)存在過(guò)度復(fù)位現(xiàn)象;治愈率為73.07%(19/26)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鋼板組的臨床治愈率明顯高于肱骨頭置換組(χ2=4.24，P＜0.05)。

對(duì)比兩組并發(fā)癥、VAS評(píng)分、Neer評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分及SST評(píng)分 結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鋼板組的臨床指標(biāo)與肱骨頭置換組相比均有顯著差異(χ2或 t=5.85、7.11、5.85、5.10，P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥、VAS評(píng)分、Neer評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分及SST評(píng)分結(jié)果比較(±s)

表1 兩組并發(fā)癥、VAS評(píng)分、Neer評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分及SST評(píng)分結(jié)果比較(±s)

觀察指標(biāo) 微創(chuàng)鋼板組(n=30)肱骨頭置換組(n=26) χ2/t值 P值并發(fā)癥 術(shù)中07 5.85 ＜0.05術(shù)后 0 20 VAS評(píng)分 2.21±1.12 2.42±1.42 0.52 ＞0.05 Neer評(píng)分 88.11±4.07 78.87±5.12 7.11 ＜0.05 Constant-Murley評(píng)分 86.43±6.02 77.02±5.35 5.85 ＜0.05 SST評(píng)分9.01±0.84 8.05±0.64 5.10 ＜0.05

3 討論

Neer將肱骨近端骨折分為1～4部分骨折，其中Neer四部分骨折多見于老年骨質(zhì)疏松患者，臨床上大多數(shù)肱骨近端骨折是Neer1、2部分骨折，通過(guò)實(shí)施保守治療即可獲得良好的臨床治療效果〔9〕。而對(duì)于Neer3、4部分骨折則必須采用手術(shù)治療，而且Neer 4部分骨折手術(shù)治療預(yù)后較其他類型差，并且會(huì)存在一定的術(shù)后并發(fā)癥〔10〕。目前關(guān)于采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)還是人工肱骨頭置換術(shù)仍然存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果表明在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧的前提下，應(yīng)用微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療老年Neer四部分骨折的臨床療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，可以獲得滿意的結(jié)果，而人工肱骨頭置換術(shù)仍存在較多尚未解決的問題，選擇時(shí)需慎重。

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