于 欣 王瀟然 劉月英 鄔志強 王永杰 (吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

盡管院前急救及復(fù)蘇后救治水平不斷提高心臟驟停(CA)，但患者的預(yù)后仍然很差。幸存者中有50%以上遺留不同程度的永久性腦損傷，只有不到10%患者完全康復(fù)〔1～3〕?；謴?fù)自主循環(huán)(ROSC)后仍昏迷的患者可能完全康復(fù)，也可能存在神經(jīng)功能障礙、昏迷，甚至死亡。心肺復(fù)蘇(CPR)術(shù)后昏迷患者預(yù)后評估主要通過腦干反射、腦誘發(fā)電位或MRI檢查，但是這些檢查手段不但昂貴、費時，而且ICU患者受多方面條件限制很多檢查難以進行。乳酸水平是反映組織缺氧和血流灌注不足的重要指標(biāo)，其動態(tài)變化與疾病預(yù)后存在相關(guān)性〔4，5〕。本文擬探討動脈血pH值和乳酸水平與心源性猝死(SCD)CPR術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以73例2009年8月至2012年12月入住我院ICU的患者為研究對象，均為院內(nèi)或院外發(fā)生CA經(jīng)CPR后ROSC的成年患者。

1.2 排除標(biāo)準 ①疾病終末期發(fā)生多臟器衰竭;②CA后家屬放棄搶救;③嚴重外傷;④中重度腦卒中;⑤晚期腫瘤患。

1.3 方法 從病例中獲取數(shù)據(jù)包括CA發(fā)生地點，首次記載心臟節(jié)律，基本生命支持，并發(fā)癥，以及潛在的CA病因。入院時生命體征，心電圖，入院時及連續(xù)3 d實驗室檢查，包括動脈血pH值、乳酸及其他常規(guī)檢查。血pH值和乳酸測定使用ABL 800 FLEX，患者入院時及入院后每天進行腦功能評估，直至患者出院。對于入院后72 h腦功能不確定的情況，進行頭顱CT檢查并請神經(jīng)科會診。

1.4 腦功能分級(CPC)標(biāo)準 CPC 4分表示恢復(fù)良好，患者恢復(fù)正常生活，可有輕度功能缺損;CPC 3分表示中度殘疾，患者生活自理，恢復(fù)部分工作能力;CPC 2分表示重度殘疾，患者清醒，但需他人幫助照顧生活;CPC 1分表示植物生存，患者對外界環(huán)境無有意義的反應(yīng);CPC 0分表示患者死亡。CPC評級為3或4分代表神經(jīng)功能良好，CPC評分2分以下代表神經(jīng)功能預(yù)后不良。研究的終點為綜合死亡或30 d嚴重缺氧性腦損傷 (評分≤2)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，不同變量與終點間的相關(guān)性分析采用秩和檢驗，應(yīng)用Logistic回歸分析確定危險比。

2 結(jié)果

2.1 各參數(shù)與終點的相關(guān)分析 73例患者中男44例(60.3%)，平均年齡(65.8±9.4)歲。83.6%患者第1個30 d內(nèi)達到終點。非電擊節(jié)律患者(無脈電活動，心臟停搏)96.2%達終點，而室性心動過速/心室纖顫(VT/VF)為76.6%;入院時平均乳酸水平為(7.68±2.72)mmol/L，平均pH值為7.06±0.16。操作特征曲線(ROC)曲線提示pH值和乳酸水平的最佳折點分別為 7.14(敏感性 0.72，特異性 0.75，P＜0.01)和6.45 mmol/L(敏感性 0.75，特異性0.75，P ＜0.01)。見表1，圖1。

2.2 單因素分析 患者的年齡＞66歲(HR 6.15;95%CI 1.50～25.24)，高乳酸＞ 6.45 mmol/L(HR 6.71;95%CI 1.76～25.65)、低pH值＜7.14(HR 7.17;95%CI 1.74～29.58)與患者預(yù)后差相關(guān)，與性別、心電節(jié)律無關(guān)。見圖2。

2.3 多因素分析 在校正年齡后，高乳酸(HR=6.34，95%CI 1.54～26.11)、低 pH 值(HR 5.13，95%CI 1.17～22.39)是達到終點的獨立危險因素。年齡＞66歲、乳酸＞6.45 mmol/L、pH值＜7.14三者結(jié)合對檢測患者達到終點的敏感性和特異性分別為0.41、1.0，陽性預(yù)測值為1.0。

表1 入院時各參數(shù)與終點的相關(guān)性分析

圖1 入院時乳酸和pH值的ROC分析曲線

圖2 單因素分析

3 討論

CA是臨床上最緊急的危險狀態(tài)，搶救成功率低。隨著CPR技術(shù)進步，許多患者CPR成功而腦功能恢復(fù)卻成為影響預(yù)后的嚴重障礙。預(yù)測CA預(yù)后仍十分困難，特別是ROSC后的第一個24 h〔6〕。國外報道乳酸可作為預(yù)測CA患者預(yù)后的重要生物標(biāo)記物〔7，8〕。

乳酸是無氧糖酵解的主要代謝產(chǎn)物，其分子量為89 D，是反映組織缺氧的高度敏感指標(biāo)之一。Bakker等〔9〕提出危重患者入院時的乳酸水平比器官功能更重要。VF患者CPR術(shù)后乳酸升高水平與患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良有相關(guān)性〔10，11〕。此外，乳酸峰濃度與清除率均與CA后患者的預(yù)后相關(guān)〔12〕，乳酸水平快速下降的患者更容易恢復(fù)。在CPR之前及CPR過程中，乳酸水平因組織灌注不足而升高，酸堿失衡可導(dǎo)致pH下降及乳酸升高，因此乳酸和pH值可作為反映患者病情變化及嚴重程度的指標(biāo)。

本文發(fā)現(xiàn)老年人(年齡＞66歲)CPR術(shù)后，伴有低pH值(﹤7.14)、高乳酸(＞6.45 mmol/L)為預(yù)后不良的高危因素。高齡患者常存在較多的基礎(chǔ)病變且病程較長，長期基礎(chǔ)病變導(dǎo)致重要臟器功能衰退，給復(fù)蘇帶來很多的不利因素，并且老年人動脈粥樣硬化更易導(dǎo)致腦的低灌注。

1 Nolan JP，Hazinski MF，Billi JE，et al.Part 1:Executive summary:2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations〔J〕.Resuscitation，2010;81(1):e1-25.

2 Nolan JP，Nadkarni VM，Billi JE，et al.Part 2:International collaboration in resuscitation science:2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations〔J〕.Resuscitation，2010;81(1):e26-31.

3 Young GB.Clinical practice.Neurologic prognosis after cardiac arrest〔J〕.N Engl J Med，2009;361(6):605-11.

4 Vernon C，Le Tourneau JL.Lactic acidosis:recognition，kinetics，and associated prognosis〔J〕.Crit Care Clin，2010;26(2):255-83.

5 Mikkelsen ME，Miltiades AN，Gaieski DF，et al.Serum lactrate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock〔J〕.Crit Care Med，2009;37(5):1670-7.

6 Nolan JP，Soar J，Zideman DA，et al.European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 1.Executive summary〔J〕.Resuscitation，2010;81(10):1219-76.

7 Yanagawa Y，Sakamoto T，Sato H.Relationship between laboratory findings and the outcome of cardiopulmonary arrest〔J〕.Am J Emerg Med 2009;27(3):308-12.

8 Shinozakia K，Odaa S，Sadahiroa T.Blood ammonia and lactate levels on hospital arrival as a predictive biomarker in patients with out-of-hospital cardiac arrest〔J〕.Resuscitation，2011;82(4):404-9.

9 Bakker J，Jansen TC.Don't take vitals，take a lactate〔J〕.Intensive Care Med，2007;33(11):1863-5.

10 Adrie C，Cariou A，Mourvillier B，et al.Predicting survival with good neurological recovery at hospital admission after successful resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest:the OHCA score〔J〕.Eur Heart J，2006;27(23):2840-5.

11 Mullner M，Sterz F，Domanovits H，et al.The association between blood lactate concentration on admission，duration of cardiac arrest，and functional neurological recovery in patients resuscitated from ventricular fibrillation〔J〕.Intensive Care Med，1997;23(11):1138-43.

12 Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients〔J〕.Resuscitation，2007;75(2):229-34.