孫 龍 蔡篤雄 張 填 (海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 ?？?57002)

肝源性糖尿病(HD)是繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害的糖尿病，多見于老年患者，與原發(fā)性糖尿病相比較，典型的“三多”癥狀多不明顯，極少發(fā)生糖尿病高滲性昏迷、酮癥酸中毒及血管病變等嚴(yán)重并發(fā)癥〔1〕，但臨床治療需要控制血糖及保護(hù)肝功能兼顧，療效欠佳。細(xì)胞因子的異常激活與慢性肝病(特別是肝硬化)及胰島素抵抗密切相關(guān)，可能在HD發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。過氧化物酶體增殖物激活受體-α(PPAR-α)具有調(diào)節(jié)脂肪代謝、炎癥反應(yīng)、免疫功能、細(xì)胞分化等作用，我們前期研究發(fā)現(xiàn)在酒精性肝損傷中PPAR-α與核因子(NF)-κB、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6等細(xì)胞因子及氧化應(yīng)激關(guān)系密切〔2，3〕，有望成為HD新的、有效治療靶點。本研究探討PPAR-α在老年HD中的血清水平及其與胰島素抵抗、炎癥細(xì)胞因子的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2009年9月至2012年11月就診于海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的老年HD、2型糖尿病(T2DM)患者共161例為研究對象，其中HD患者106例，根據(jù)肝硬化病因不同分為2組:酒精性肝硬化組(HD-a)52例，男37例，女15例，平均年齡(63.8±5.6歲);肝炎后肝硬化組(HD-b)54例，男35例，女19例，平均年齡(68.5±6.7歲);單純T2DM患者55例，男33例，女22例，平均年齡(65.6±7.2歲)。所有患者均符合美國糖尿病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織(WHO)確定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時選取同期體檢中心健康老年體檢者50例為正常組。以上各組患者性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 分析方法 血清PPAR-α水平采用ELISA檢測，試劑盒由北京眾磊生物科技發(fā)展有限公司提供。用純化的抗體包被微孔板，制成固相抗體，往包被單抗的微孔中依次加入PPAR-α抗原、生物素化的抗人PPAR-α抗體、HRP標(biāo)記的親和素，經(jīng)過徹底洗滌后用底物TMB顯色;TMB在過氧化物酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍(lán)色，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化成最終的黃色，顏色的深淺和樣品中的PPAR-α水平呈正相關(guān)，用酶標(biāo)儀在450 nm波長下測定吸光度(OD值)，計算樣品濃度。血清炎癥因子TNF-α、IL-6水平采用RIA檢測，試劑盒由解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心放免所提供。嚴(yán)格遵照放免試劑盒相關(guān)使用說明操作。胰島素(FINS)水平采用ELISA檢測，空腹血糖(FPG)采用自動生化儀測定，胰島素抵抗的評價采用HOMA穩(wěn)態(tài)模型，即:HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包，非正態(tài)分布資料進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布資料，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，單因素多個樣本比較采用q檢驗，指標(biāo)間關(guān)系用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組胰島素抵抗評價(HOMA-IR)情況比較 與正常組(0.58±0.08)比較，T2DM 組、HD-a、HD-b組 HOMA-IR 均有不同程度升高(1.15±0.18、1.24±0.21、1.25±0.22，P ＜0.01)，組間比較在HD各組患者中升高更為明顯(P＜0.01)，提示胰島素抵抗為T2DM、HD的共同生理病理基礎(chǔ)，特別是在HD中更為突出。

2.2 各組血清TNF-α、IL-6水平比較 與正常組比較，糖尿病組各組血清TNF-α、IL-6水平均有不同程度升高(P＜0.05或P＜0.01)，組間比較在HD各組患者中升高更為明顯(P＜0.05或P＜0.01)，HD-b組中更為突出(P＜0.01)，提示血清細(xì)胞因子異常激活參與了T2DM、HD，且在HD患者(特別是HD-b組)中表現(xiàn)更為明顯，見表1。

表1 各組血清TNF-α、IL-6水平比較(±s)

表1 各組血清TNF-α、IL-6水平比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與 T2DM組比較:3)P＜0.05，4)P ＜0.01;與HD-a組比較:5)P＜0.05，6)P＜0.01

組別 n TNF-α(ng/ml) IL-6(pg/ml)正常組50 9.26±1.71 8.29±1.18 T2DM組 55 10.13±1.861) 9.62±1.372)HD-a組 52 11.06±2.062)3) 10.16±1.762)HD-b組 54 12.14±2.302)4)6) 10.86±2.072)4)5)

2.3 各組血清PPAR-α水平比較 與正常組比較〔(7.01±1.60)ng/ml〕，T2DM 組、HD-a組、HD-b組各組患者血清 PPAR-α水平均有不同程度降低〔(6.08±1.49)、(5.18±1.54)、(5.23±1.74)ng/ml，P＜0.05，P＜0.01〕，組間比較在 HD 各組患者中降低更為明顯(P＜0.01)，提示PPAR-α在T2DM、HD中受抑，在HD中表現(xiàn)更為明顯。

2.4 血清PPAR-α水平與HOMA-IR相關(guān)性分析 經(jīng)直線相關(guān)分析，T2DM組、HD-a組、HD-b組各組患者血清PPAR-α水平與 HOMA-IR呈負(fù)相關(guān)(r=－0.391 9，P=0.003 1;r=－0.407 3，P=0.002 7;r=0.446 8，P=0.000 7)。

2.5 血清PPAR-α水平與細(xì)胞因子相關(guān)性分析 經(jīng)直線相關(guān)分析，糖尿病各組血清PPAR-α水平與血清細(xì)胞因子TNF-α、IL-6水平呈負(fù)相關(guān)，見表2。3

表2 PPAR-α水平與TNF-α、IL-6水平相關(guān)性分析

討 論

老年慢性肝病患者常并發(fā)有HD，以高血糖、葡萄糖耐量降低、高胰島素血癥為主要特征。肌肉、脂肪組織胰島素抵抗及超高胰島素血癥是HD的病理生理學(xué)基礎(chǔ)〔4〕，與肝實質(zhì)細(xì)胞損害、門脈系統(tǒng)分流及丙型肝炎病毒密切相關(guān)〔5〕。Shintani等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α可以干擾胰島素受體底物-1的酪氨酸磷酸化，可能是引起胰島素抵抗的原因之一。另外，血清可溶性腫瘤壞死因子受體水平升高與肝硬化胰島素抵抗相關(guān)，提示腫瘤壞死因子系統(tǒng)在調(diào)節(jié)胰島素活性上起重要作用〔7〕。近年來研究發(fā)現(xiàn)，隨著肝功能改善HD患者細(xì)胞因子TNF水平下降，提示細(xì)胞因子TNF參與了HD的免疫損傷過程〔8〕。丙型肝炎病毒相關(guān)性胰島素抵抗與細(xì)胞因子TNF-α、IL-6分泌增加及氧化應(yīng)激密切相關(guān)〔9〕。

本研究提示胰島素抵抗是HD、T2DM共同病理生理學(xué)基礎(chǔ)，血清細(xì)胞因子異常激活參與了HD、T2DM發(fā)病機(jī)制，特別是在HD中具有重要作用。肝炎后肝硬化患者血清TNF-α、IL-6水平較酒精性肝硬化升高更為明顯，考慮與乙型或丙型肝炎病毒引起的炎癥反應(yīng)較明顯有關(guān)，至于其確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。PPAR-α與胰島素抵抗、細(xì)胞因子異常激活關(guān)系密切，PPAR-α缺乏或表達(dá)受抑在HD發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。結(jié)合前期研究結(jié)論，PPAR-α表達(dá)與NF-κB呈負(fù)相關(guān)，我們分析PPAR-α參與HD的作用機(jī)制可能如下:肝炎病毒、乙醇及其代謝產(chǎn)物或其他肝硬化因素抑制了 PPAR-α表達(dá)，低表達(dá)的PPAR-α對NF-κB的抑制作用減弱(甚或消失)，使 NF-κB的轉(zhuǎn)錄活性增加，而活化的NF-κB即可以啟動多種炎性細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6等過量表達(dá)，引起細(xì)胞因子異常激活，放大炎癥反應(yīng)，引起并加重肝細(xì)胞損傷，逐漸形成并促進(jìn)胰島素抵抗，機(jī)體糖代謝異常，從而導(dǎo)致HD的發(fā)生、發(fā)展。另外，PPAR-α與脂質(zhì)過氧化關(guān)系密切〔10〕，可進(jìn)一步加重胰島素抵抗，促進(jìn)HD的發(fā)生、發(fā)展。

至于PPAR-α參與HD的確切機(jī)制，能否成為HD新的、有效治療靶點，上調(diào)PPAR-α的基因表達(dá)是否能夠?qū)D具有拮抗作用，還有待于進(jìn)一步研究探討。

1 Gundling F，Schumm-Draeger PM，Schepp W.Heptogenous diabetes diagnostic and treatment〔J〕.Z Gastroenterol，2009;47(5):436-45.

2 孫 龍，遲寶榮，楊世忠.過氧化物酶體增殖物激活受體-α在實驗性大鼠酒精性肝損傷中的表達(dá)〔J〕.中華消化雜志，2007;27(4):274-5.

3 孫 龍，張 填，楊世忠.大鼠酒精性肝損傷中PPAR-α mRNA表達(dá)與氧化應(yīng)激的關(guān)系〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(10):1218-20.

4 Garcia-Compean D，Jaquez-Quintana JO，Gonzalez-Gonzalez JA，et al.Liver cirrhosis and diabetes:risk factors，pathophysiology，clinical implications and management〔J〕.World J Gastroenterol，2009;15(3):280-8.

5 Kawaguchi T，Taniguchi E，Itou M，et al.Insulin resistance and chronic liver disease〔J〕.World J Hepatol，2011;3(5):99-107.

6 Shintani Y，F(xiàn)ujie H，Miyoshi H，et al.Hepatitis C virus infection and diabetes:direct involvement of the virus in the development of insulin resistance〔J〕.Gastroenterology，2004;126(3):840.

7 Lin SY，Wang YY，Sheu WH.Increased serum soluble tumor necrosis factor receptor levels are associated with insulin resistance in liver cirrhosis〔J〕.Metabolism，2004;53:922.

8 李志勤，江河清，梁紅霞，等.肝源性糖尿病64例臨床特征〔J〕.中國實用醫(yī)刊，2009;36(1):54-5.

9 Hung CH，Lee CM，Lu SN.Hepatitis C virus-associated insulin resistance:pathogenic mechanisms and clinical implications〔J〕.Expert Rev Anti Infect Ther，2011;9(5):525-33.

10 孫 龍，張 填，楊世忠.PPAR-α在老年大鼠酒精性肝損傷脂質(zhì)過氧化中的意義〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(12):1671-3.